轻型和普通型新冠肺炎患者焦虑症状的诊疗建议*

刘 琦 张光银 刘学政 林靖宇 司天梅

新型冠状病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia，NCP)，简称“新冠肺炎”，是一种由新型冠状病毒(COVID-19)感染引起的急性呼吸道传染病，自2019年12月在湖北省武汉市陆续发现以来，已经蔓延到我国其他地区及境外[1]。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。由于该病传染性强，危重患者出现的多器官损害，病理过程不明，缺乏特效的治疗药物[2]，以及被隔离的治疗导致的恐慌、无助等，常会诱发患者临床表现出各种精神症状，包括意识障碍、失眠、焦虑、抑郁或兴奋冲动、自杀[3～5]。

焦虑症状是方舱医院患者最常见的精神症状，严重者可影响到对患者新冠肺炎的救治[3～5]。本文结合方舱医院患者的症状特征、诊疗环境和相关诊疗指南，梳理出针对新冠肺炎患者焦虑症状的诊疗建议，希望有助于一线抗疫医生对新冠肺炎焦虑症状的快速识别和规范处置。

1 焦虑的临床表现

焦虑是最常见的精神症状，主要表现为[6,7]：(1)焦虑、不安的心情；内心感觉到紧张、害怕、担忧、不安、放心不下甚至心烦意乱、极度惶恐。(2)植物神经过度唤起的症状：胸闷、心动过速、心跳不规则感、呼吸困难或过度换气、恶心、呕吐、反酸、腹泻、尿急尿频、头痛、头晕、四肢麻木和感觉、出汗、肌肉震颤、全身发抖或全身无力。(3)运动性不安的表现：小动作多，眨眼、抿嘴，不停晃动身体，踮脚，搓手，甚至不停来回走动，反复询问寻求保障。轻微的焦虑症状可以是个体在面临应激事件或处境的正常生理反应，有利于机体调动应对危机。与应激、生活或生理环境不相符的过度或长时间存在的焦虑症状，会造成精神痛苦和功能损害，需要进行识别和处理。

2 新冠肺炎患者的焦虑症状表现

方舱医院的集中收治，给轻型、普通型患者提供了良好的治疗和隔离场所，可有效避免新冠肺炎的社区传播；而对于患者来说，对自身健康的不确定，在方舱生活方式的改变，对集体居住环境的不适应，对家人健康及生活情况及疫情防控的担忧等，使得他们处于持续的应激状态。此外，由于监护需要，集中收治场所通宵照明，患者白天卧床休息或轻微活动，晚间佩戴眼罩睡眠，有些患者出现了睡眠障碍，包括入睡困难、睡眠浅、多梦及早醒，进一步加重患者的不良情绪。

在集中收治的轻型、普通型新冠肺炎患者中，其焦虑情绪和行为均围绕着疾病及患病的后果，具体表现：(1)对自身健康担心。反复向医生询问和确定自己的检查结果和治疗方案，要求专家会诊；或者反复拿着胸部CT片找医生确认和比对胸部病变的变化趋势；担心集体居住导致反复病毒感染；担心自己进展为重症或危重症；担心遗留后遗症；担心药物不良反应等。(2)对家人健康担心。不顾自己病情或低估自己的病情，要求出院照顾家人；隐藏自己的症状，希望尽早做检测尽快出院。(3)人际关系的压力。担心自己的症状没有好转，周围病友会疏远自己；担心病情加重，担心以后受到歧视。(4)过度关注新冠肺炎的相关新闻。对疫情每日更新的数字和疫情相关消息特别敏感，整日忧心忡忡。同时，患者会表现出明显的躯体性焦虑症状，表现为心慌出汗、胸闷憋气、腹泻、腹部灼热感、咽堵感，以及其他躯体不适感，同时伴有明显紧张和恐惧，反复多次向医生诉说各种躯体症状，这些症状会让患者误以为是自身疾病的加重。

随着躯体症状的改善和精神心理诊疗措施的加强，患者的焦虑情绪及行为得到明显改善。

3 新冠肺炎焦虑症状的评估

焦虑症状的临床处置是一个边评估边治疗的过程。对于具有焦虑临床表现的患者，应该询问相应的病史，是否存在导致焦虑的躯体疾病(如甲亢)或酒精/镇静催眠药的长期使用史，并配合体格检查和实验室检查，积极寻找并处理原发病。某些患者在住院前长期使用镇静催眠药、长期饮酒，在突发肺炎入院/隔离后，停止服药饮酒会导致“戒断反应”，表现心慌、手抖、出汗、肌肉震颤、失眠等，与焦虑症状类似，这时首先应给予苯二氮类药物(BZDs)替代治疗，避免戒断症状进一步加重引起意识障碍。如果是抑郁发作伴焦虑特征，应遵从抑郁发作的处置流程，系统抗抑郁治疗。如果焦虑症状严重，出现明显的激动和不安、冲动，则需要快速处理这种严重影响诊疗的兴奋冲动，包括单独隔离、物理约束、单用或合用抗精神病药和镇静催眠药物[8,9]。

临床上简便易行的焦虑量表有：7条目广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)[10]，医院用焦虑抑郁量表(HADS)等。其中GAD-7具有7个条目，每项分为0～3分的4级评分，内容为“感到担心、不安和烦躁”、“很紧张、很难放松下来”等情绪和躯体症状，不涉及具体处境或事物，故适用于筛查方舱医院住院的患者是否存在焦虑症状。国内研究显示其在综合医院心理门诊和病房患者的焦虑症状评定均具有良好的信效度，并提示GAD-7可以用4、9、12分作为焦虑症状轻、中、重度的参考界值[11, 12]。

4 焦虑症状的药物处置流程

轻型和普通型新冠肺炎患者的焦虑症状会加重憋气、呼吸困难的主观感受，混淆了肺炎的临床症状，故应对焦虑症状进行积极的干预。有些患者的焦虑症状轻微、持续时间很短，可以先进行心理干预，如果心理干预不显效则转换为药物干预。焦虑症状显著且持续的患者，可以同时进行药物干预和心理干预，以便快速起效，尽快缓解症状。

国内指南[6,7]推荐针对各种类型焦虑障碍(如广泛性焦虑障碍、惊恐障碍等)的一线治疗为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)或5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(如文拉法辛、度洛西汀)，二线治疗包括BZDs、丁螺环酮、多塞平、氯米帕明等。以上药物除BZDs外，治疗焦虑障碍的症状改善均需要1～2周甚至更长时间才能起效，并非焦虑症状对症治疗的首选。

方舱医院患者表现的焦虑症状突出，但不能满足焦虑障碍的病程标准(1～6个月)，不能确诊为某一类型的焦虑障碍。在这样的临床处境下，快速缓解症状是首要目标，故首先采用可以快速起效的BZDs进行对症处理。可用的药物包括：阿普唑仑(0.4～0.8 毫克/次，每日3次)，艾司唑仑(1～2 毫克/次，每日3次)，劳拉西泮(0.5～1毫克/次，每日3次，最大可达6 mg/d)，奥沙西泮(15～30 毫克/次，每日3次或每日4次)或地西泮(2.5 毫克/次，每日2次口服，或2.5～10 mg肌内注射，必要时使用)。

单独使用抗焦虑剂无效时，可以短期合并使用抗抑郁剂，药物选择上，应考虑药物相互作用轻微的抗抑郁剂，如舍曲林25～100 毫克/次，每日1次，艾司西酞普兰5～20 毫克/次，每日1次，米氮平7.5～30 毫克/次，每晚1次，或曲唑酮25～100 毫克/次，每晚1次。抗抑郁剂应小剂量起始，1～2周调整治疗剂量，其中米氮平和曲唑酮具有镇静催眠作用，尤其适合于合并失眠的患者。

焦虑症状严重的患者，也可以短期合并小剂量抗精神病药，如奥氮平2.5～10 毫克/次，每晚1次，喹硫平25～200 毫克/次，每晚1次，这类药物镇静作用强，也有增加食欲、引起体位性低血压的不良反应，宜小剂量起始，缓慢增加剂量，采用最低有效剂量维持，并定期评估症状改善的程度。

出于对症治疗的目的，抗焦虑治疗需要每1～2周评估疗效，若症状明显改善，那么可在焦虑症状缓解后1～4周内，对以上药物逐渐减量至停用。减量一定要逐步进行，防止症状反弹。若改善不明显，可以考虑逐级加强药物治疗。2～4周仍不改善可以考虑合并使用抗焦虑剂、抗抑郁剂，或精神科专科会诊。

5 BZDs的注意事项

BZDs可快速控制新冠肺炎患者的焦虑、失眠症状。使用时需要权衡利弊[8,9,13～15]：(1)BZDs对呼吸中枢有抑制作用，应当在评估患者的呼吸功能的基础上谨慎使用，尽量避免长效和强效的BZDs，如地西泮和氯硝西泮。(2)BZDs的脂溶性、效价和半衰期决定了药物的起效时间、疗效持续时间，如高效价、短半衰期的阿普唑仑，脂溶性高，可以产生快速抗焦虑作用，镇静作用消除得也快，呼吸抑制风险相对较小，但由于其半衰期短，容易出现心理依赖、快速停药也可能会发生撤药反应，建议谨慎作为治疗有潜在呼吸抑制患者的焦虑失眠。劳拉西泮作为强效、中等半衰期的药物，活性代谢产物少，代谢过程相对简单，故镇静和精神行为的不良反应更少。(3)梦境过多、潜在药物依赖的患者应避免使用BZDs，因其可导致梦魇增加、依赖性使用，故不建议使用BZDs，而应选用有镇静作用的抗抑郁药物(米氮平或曲唑酮)或小剂量的抗精神病药(喹硫平或奥氮平)。(4)劳拉西泮和奥沙西泮不经肝脏P450同工酶代谢，适合于肝功能损害患者。(5)部分患者用药后出现肌力减低、共济失调，对于老年人需要防止坠床和跌倒。(6)极少数患者在用药后，没有出现镇静，反而表现出短暂性的兴奋作用，甚至出现攻击行为和行为脱抑制，需密切观察，或联合小剂量抗精神病药处理。(7)BDZs的作用具有耐受性，也有躯体依赖性，症状控制后应及早逐步减药、停药，不应长期大量使用。如果突然停药可能出现停药反应甚至癫痫发作，故需逐步停药。

6 小结

新冠肺炎来势汹汹，在这场猝不及防的遭遇战中，患者、医护人员、其他一线工作人员乃至全民都处于“危险且充满机遇”的危机状态。此时，焦虑可以激发斗志、激发才智，激发出医患的共同努力和团结协同。各级政府积极动员、全民投入，医务人员不断摸索其发病规律和特征，力图尽快控制传播，救治好每一例患者。目前，患者大多康复出院，在今后的随访中，仍要尽最大努力全方位跟患者合作，及时评估和处理焦虑症状，确保患者全面的身心健康。