内踝V 型截骨与横行截骨治疗距骨软骨损伤手术的疗效果分析

阿发武 栾波 王积辉

（贵阳市第四人民医院足踝外科 贵州 贵阳 550002）

距骨软骨损伤是一种特殊软骨损伤，表现为局部软骨剥脱，可累及软骨下骨。距骨软骨损伤的病因不清，可能与创伤有关。临床表现为踝关节负重行走时疼痛，重者即使平路行走也会胀痛难忍。无法正常行走，影响患者工作及生活。临床分期主要采用MRI（Hepples）分期，分为5 期。4 ～5 期需手术治疗。由于距骨位于踝穴内，距骨软骨损伤多位于内侧，如果不采用内踝截骨，无法显露距骨软骨损伤病灶。患者采用内踝截骨自体骨移植治疗，传统手术方式采用横行截骨，可以显露软骨损伤病灶，但手术视野稍差，自体骨移植操作费力，随着截骨技术成熟，使得内踝“V”型截骨有了进展。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年1 月—2019 年12 月在贵阳市第四人民医院足踝外科接受手术治疗距骨软骨损伤的40 例患者，将其随机分组，分为观察组及对照组，每组20 例，男性患者28 例，女性患者12 例；对照组患者年龄30 ～62 岁，平均年龄(41±1.4)岁。M R I 分型I V 型9 例，V 型11 例，17 例有外伤史，3 例外伤史不确定。观察组年龄28 ～60 岁，平均(38±1.2)岁，M R I 分型I V 型8 例，V 型12 例，16 例有外伤史，4 例外伤史不确定。左侧和右侧为分别是22 例的18 例，两组患者年龄、是否有外伤史等一般资料差异无统计学意义（P ＜0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

在患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症。择期手术治疗。患者采取平卧位，采用连续硬膜外麻醉或者神经阻滞麻醉，麻醉生效后，常规消毒、铺巾，驱血上止血带。

观察组：取内踝弧形切口，逐层显露，保护好大隐静脉，完整显露内踝。在内踝做“V”型截骨，显露距骨软骨损伤病灶，视野清楚，清理距骨病灶，用自体骨取骨器定位病灶大小及深度，如果病灶较大，就取两次，后取同侧膝关节前外侧切口，显露股骨髁非负重区，用自体骨取带关节面的自体骨，将所取自体骨置于距骨病灶区，植骨顺利，压紧。冲洗，将内踝直接沿“V”型截骨凹槽复位，打入空心钉导针，C 臂定位导针位置正常，用2 枚空心钉固定，冲洗切口，如果外侧副韧带松弛或者损伤，需要修复外侧副韧带。逐层缝合切口。

对组照：取内踝弧形切口，逐层显露，保护好大隐静脉，完整显露内踝。用克氏针定位，在内踝做横型截骨，显露距骨软骨损伤病灶，视野不是很清楚，需组手外翻踝关节方可看清距骨软骨损伤病灶，清理距骨病灶，用自体骨取骨器定位病灶大小及深度，如果病灶较大，就取两次，后取同侧膝关节前外侧切口，显露股骨髁非负重区，用自体骨取带关节面的自体骨，将所取自体骨置于距骨病灶区，植骨较困难，压紧。冲洗，将内踝沿原定位位置复位，打入空心钉导针，C 臂定位导针位置正常，用2 枚空心钉固定，冲洗切口，如果外侧副韧带松弛或者损伤，需要修复外侧副韧带。逐层缝合切口。

两组患者手术结束后石膏踝关节于功能位6 周，抬高患肢，术后预防感染及预防血栓治疗、改善血循治疗。术后2周扶双拐下地，术后12 周患肢重行走。6 月内不进行体力劳动和负重运动。

1.3 观察指标及评价标准

根据美国矫形足踝协会(AOFAS)评分以及Maryland 评分进行疗效评价。AOFAS 评分标准为：90 ～100 分为优；75～89 分为良；50 ～74 分为中；50 分以下为差；Maryland评分标准：90 ～100 分为优；75 ～89 分为良；50 ～74 分为中；50 分以下为差患者的患肢侧位要定期的进行复查。

1.4 统计学方法

数据采用S P S S18.0 统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，行t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

对比两种截骨方式发现，“V”型截骨相对于横行截骨具有以下优势：视野清楚，完整显露距骨软骨损伤病灶，植骨方便，无需外翻踝关节，手术时间明显短缩，89 分钟显著少于对照组的110 分钟，需两个止血带，手术创伤明显增大。40 例患者均获得随访，随访时间6 ～24 个月，平均18 个月，比较两组患者手术后效果及并发症发生情况。

2.1 两组患者治疗前后AOFAS 踝-后足评分比较

治疗后两组患者的AOFAS 踝-后足都有比较显著的提升，但是观察组的提升程度更加显著，组间比较，差异具有统计学意义（P ＜0.05）见表1。

表1 两组患者治疗前后AOFAS 踝-后足评分优良率比较[n(%)]

与同组治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组治疗后比较，bP ＜0.05，观察组优良率显著高于对照组，具有统计学差异。

2.2 两组患者治疗前后的Maryland 评分比较

两组患者在治疗前的评分差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后观察组患者的Maryland 评分显著优于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后的Maryland 评分优良率比较[n(%)]

2.3 两组患者并发症发生几率比较

在随访的时间内，对照组患者的并发症发生率明显比观察组高，分别为50.5%和10.5%，组间比较，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

3.讨论

距骨软骨损伤是一种特殊软骨损伤，表现为局部软骨剥脱，可累及软骨下骨。无法正常行走，影响患者工作及生活。到M R I 分型4 ～5 期需手术治疗，手术治疗需要内踝截骨，对比两种截骨方法，“V”型截骨相对于横行截骨具有以下优势：视野清楚，完整显露距骨软骨损伤病灶，植骨方便，无需外翻踝关节，手术时间明显短缩，89 分钟显著少于对照组110 分钟，需两个止血带，手术创伤明显增大。通过AOFAS 评分及Maryland 评分比较内踝横行截骨在治疗效果更加明显，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

综上所述，在手术治疗距骨软骨手术方案中，内踝截骨采用“V”型截骨具有视野清楚，完整显露距骨软骨损伤病灶，植骨方便，无需外翻踝关节，手术时间明 显短缩，手术创伤较小。疗效确切，是值得应用的手术方式。