药物结合认知行为疗法治疗功能性消化不良的研究

王庄梅，高之峰，张海涵

（徐州医科大学附属徐州市立医院，江苏徐州221000）

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2016 年1 月至2018 年12 月期间于徐州医科大学附属徐州市立医院消化科门诊就诊的患者。选取患者符合以下要求：（1）罗马Ⅲ功能性消化不良的诊断标准。（2）电子胃镜检查无器质性病变如：糜烂、消化性溃疡、胃部肿瘤等。（3）有餐后饱胀感、早饱等症状。（4）合并有焦虑或抑郁状态。（5）近2 周未服用抗抑郁药物的患者。罗马Ⅲ将功能性消化不良症状的严重程度分为7 级：0～7级分别为没有（0）、几乎没有（1）、轻微（2）、中等程度（3）、中度严重（4）、严重（5）、非常严重（6）。排除标准：（1）既往病史有过上消化道外科手术。（2）既往有消化道良性溃疡或既往有恶性肿瘤病史。（3）有服用NSAIDs（非甾体抗炎药）。（4）服用抗抑郁药物。（5）孕妇。（6）肝胆胰疾病者。（7）存在心理障碍和/或躯体障碍，不能完成问卷。患者年龄28—72 岁，平均49.3 岁。所有患者同时合并有头晕、胸闷心慌、肩背疼痛、疲劳感、乏力、睡眠障碍等至少1 项而非胃肠道不适症状。共选择256例患者，病程2～31 年，平均5.5 年。将患者随机分为实验组和对照组，实验组123人，对照组133人。对照组单纯口服药物多潘立酮和盐酸舍曲林，实验组在药物治疗基础上进行认知行为干预。

1.2 方法

对照组：FD患者给予常规消化科治疗，即口服多潘立酮，每次1 片，每天3 次，同时加用盐酸舍曲林。实验组采用药物与认知行为疗法结合，既往认知行为疗法的临床研究多集中在精神心理疾病方面，像功能性消化不良这样的躯体疾病合并心理问题的疾病，使用认知行为疗法进行治疗尚未广泛使用。从患者角度出发，大部分功能性消化不良的患者不太容易接受自己合并有心理问题，比较抗拒心理相关治疗，这类患者主要集中在消化科门诊就诊，故本研究参考艾利斯的经典理性情绪疗法［1］这一针对非精神科医师的治疗方法，形成专门针对功能性消化不良患者的治疗方案。具体方案：（1）建立治疗关系：通过耐心倾听、共情等方式，让患者感到被理解，但不能让患者感到被同情感，取得患者的充分信任，建立良好的医患关系。（2）认知行为干预：与患者共同分析问题产生的原因和过程，以患者的躯体症状为切入点，避免以心理问题为先导，针对症状的归因，对患者做相关知识的健康教育，并进行恰当的引导，减轻甚至消除患者对躯体不良症状如腹痛、腹胀等产生的错误理解和认知，特别是部分患者有恐癌思想，逐渐使得患者认识到FD 不是一种消化道器质性疾病，而是一种心身疾病，并通过训练提高患者自信心和社交能力。具体的做法包括多鼓励患者参加科室组织的娱乐和体育活动，在活动中，必须多了解这些患者所面临的困难及给予相应的帮助及解决。帮助患者养成优良的日常生活习惯，形成规律的作息。同时实行个性化管理，结合每例患者的具体情况，制订个性化的方案，确保每例患者得到良好的诊治并改善他们的生活质量。（3）治疗方案的制订：通过与患者的充分交流和沟通，解释为何需要使用抗抑郁药物，主动客观地说明药物的不良反应并消除患者的抵触情绪，建立患者坚持服药的信心。（4）巩固治疗结果：通过密切随访，提高患者的依从性，医患每周会谈一次，第一次时间约30～45分钟，以后每次会谈15～20分钟，分别在治疗前、治疗4周末、12周末评估一次。

1.3 观察指标

1.3.1 心理状态评估

心理困扰和生活方式因素的评估：Zung 焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）测定其焦虑和抑郁水平，根据受试者自评量表统计自评分，再换算成标准分，SAS标准分≥50表示有焦虑情绪，SDS标准分≥53表示有抑郁情绪［2］。

1.3.2 胃肠道症状评分

主要针对消化道常见的5 种症状：上腹疼痛、上腹部烧灼感、腹部饱胀、早饱和嗳气进行评分。使用GSRS评分系统进行评分［3］。

0 分：患者无上述症状。1 分：患者上述症状轻微，需经过调查者提醒才可能感到症状。2 分：患者上述症状稍重，可自行感到症状存在，但不影响日常活动及工作。3 分：患者上述症状重，可自行感到症状存在，明显影响日常活动及工作。

1.4 统计分析

数据的统计采用SPSS 19。对于计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，数值变量分析采用的方法为t检验，数值使用平均值±标准差表示。

2 结果

2.1 研究人群一般资料

实验组和对照组在年龄、性别、婚姻状况、受教育年限及烟酒嗜好等方面无显著性差异（P＞0.05）（见表1）。

2.2 FD症状

经治疗，两组组内比较，患者的腹痛、烧灼感、腹胀、早饱、嗳气及总症状均较治疗前改善（P＜0.05）；实验组和对照组比较，实验组的症状改善优于对照组（P＜0.05），表明综合治疗功能性消化不良的症状改善更为明显（见表2）。

表1 研究人群的基本信息统计

表2 FD患者治疗前后胃肠道症状评分结果

2.3 焦虑、抑郁症状

综合治疗与干预后，实验组焦虑自评量表及抑郁自评量表评分低于对照组，两组差别有统计学意义（P＜0.05），同时两组评分都比治疗前低，差别有统计学意义（P＜0.05）（见表3），表明综合治疗后患者的焦虑以及心理有明显改善（见表3）。

表3 FD患者治疗前后焦虑自评量表及抑郁自评量表评分结果

3 讨论

在消化科门诊有30%～50%的患者以消化道多种症状为主诉来就诊，包含腹痛、腹部不适、烧灼感、腹胀、早饱、嗳气等［4］。我国流行病学研究显示人群FD的患病率约为20%［5］，欧美的流行病学研究发现普通人群中存在消化不良症状者的约为19%～41%［6］，但经过反复检查未发现有明显的器质性病变，多被诊断为慢性胃炎、胃肠动力紊乱等，传统的解痉、制酸、胃动力药等对症治疗，效果不明显，并且部分患者合并有抑郁或焦虑［7］。同时，患者逐渐对医生的诊治失去信任，不断找不同的医生及医院重复诊治，不但影响了患者的生存质量，而且产生相当高额的医疗费用，已经成为目前一个主要的医疗卫生问题［8］。心理治疗已经证实是治疗FGIDs的一种有效手段，但在临床上多由专业的心理科医师执行，而功能性消化不良患者往往不认为自己患有心理问题，对该方面的治疗缺乏主动性，甚至部分患者有很强的排斥心理。关于抗抑郁药物治疗功能性消化不良也有很多文献报道，但缺乏一定的针对性，且不利于临床操作和推广。同时，患者对精神类药物的依从性差。本研究汲取了美国临床心理学家艾利斯经典的合理情绪疗法［1］的要点和Fink 等［9］针对非精神科专业的医师采用的重归因模式的核心内容，而负责对患者进行行为治疗和抗抑郁治疗的医师为消化科医师，比较容易被患者接受，特别是部分医师在开始该治疗前已经取得患者充分信赖，这些对后续的治疗都将非常有益。通过巧妙有效的交谈加入共情技巧将利于对患者存在问题的精准判断，并结合每位患者不同的认知过程，帮助其意识到症状部分来自于患者自行理解的特殊含义以及自行将症状归结到一些不恰当的原因［10］，从而改变求治者对症状的错误认识，建立起正确认知系统，帮助患者重新建立起心理因素与躯体症状之间的正确联系，并改善其相关的不良行为，逐渐改善并缓解症状。这对FD患者的最终康复起着非常重要的作用。