下颌联合形态与正畸诊疗相关性的研究进展

孙昊 马新芳 米丛波

新疆医科大学附属口腔医院口腔正畸科（乌鲁木齐830000）

2018年，健康矫治理念首次被提出，并强调健康是正畸的根本出发点，健康矫治的概念体现了现代正畸治疗的发展方向。正畸治疗不但要关注美观问题，更要重视改善口颌系统的功能。ENLOW 等［1］学者认为，下颌联合是颅面部变异最大的结构，其形态和位置不仅是面下1/3 美学的重要参考标志，还与面部生长型、切牙的位置等息息相关。下颌联合作为一个形态和功能的整体，需要各部分代偿达到平衡，若超过代偿范围则会造成牙合性或骨性的畸形。因此，全面分析影响下颌联合形态的因素，对正畸治疗的临床诊断和治疗计划具有重要意义［2］。本文就国内外关于下颌联合形态与正畸诊疗相关性的报道作一综述。

1 下颌联合

1.1 下颌联合的概念在胚胎发育的第四周末期，第一鳃弓成对生长形成下颌骨。起初，是由下颌突的梅克尔软骨发生膜性骨化，随着钙化的不断进行，成对的下颌突继续生长，自由端在中线聚合，从而建立下颌骨的连续性，形成下颌联合（mandibular symphysis，MS）［3］。在生长发育过程中，上颌牙弓下降，下前牙同时向舌侧和向上移动增大覆合，下前牙唇侧骨密质吸收，下颌基骨处骨质沉积，从而形成颏。此过程伴随着B 点向内和向上的漂移，颏部突度的增加，以及下颌联合高度和厚度的变化（图1）［1-4］。下颌联合是颏部的硬组织结构之一，它是适应颅骨和下颌生长的纤维性关节，负责将力从下颌骨的工作侧转移到平衡侧［5］，分为牙槽联合和基底联合两个区域，牙槽联合包括牙槽突和下切牙［6］。在正畸学的概念中，下颌联合是头颅侧位片中下颌骨联合区域的部分［7］。

1.2 下颌联合的研究方法

1.2.1 头颅侧位片头颅侧位片是研究下颌联合形态的常用方法，可以直接观察和测量下颌联合的形态，对下颌联合的各标志点描绘出来的线角进行分析。头颅侧位片是将醋酸亚光描图纸附在X 线片上，手工绘制头颅侧位片，用3H 铅笔在醋酸盐纸上画出了下颌联合的形态，若双边结构不重叠时，距离减半，所描绘的下颌联合形态都被扫描到同一台计算机中，扫描引起的线性距离放大由软件补偿，进而对牙、牙合、颅面各标志点描绘出来的线角进行分析，了解牙牙合颅面软硬组织的解剖形态［6］。X 线头颅侧位片由于双侧升支与X 线源和胶片位置关系的差异，而无法真正实现双侧下颌升支的完全叠，精确度较低［8］，从而影响头影测量的准确性，但是具有放射剂量小、价格低廉等优点，具有一定的参考价值［9］。

1.2.2 锥形束CT（cone⁃beam computed tomogra⁃phy，CBCT）转化头颅侧位片CBCT 具有扫描速度快、空间分辨率高、辐射剂量小、图像伪影少等优点，避免了X 射线二维影像存在的图像失真、放大、解剖结构重叠等问题。由于下颌联合是三维立体结构，CBCT 多用于测量某一平面的下颌联合厚度、高度等线性指标，尚未发现关于下颌联合三维结构的形态测量方法。在三维测量方法尚未完善之前，CBCT 转化头颅侧位片是头影测量由二维向三维过渡时期的重要测量方式［10］。将拍摄的CBCT 输出为DICOM 文件，然后导入Invivo Dental 5 软件，利用软件中的“3D Cephalometric”模块进行三维头影测量。CBCT 转化头颅侧位片看起来与头颅侧位片很相似，但实际上其可视性更强，并且可以左右侧分开测量减小误差［11］。

1.3 下颌联合常规的测量点和测量项目测量点：（1）B 点：下牙槽突缘点与颏前点间的骨部最凹点；（2）B1 点；（3）Pog 点：颏部唇侧之最突点；（4）Pog1 点：颏部舌侧之最突点；（5）Me 点：颏部之最下点；（6）Id 点：下牙槽缘点；（7）Idl 点：下牙槽舌侧缘点；（8）Idm 点：Id⁃Idl 的中点。

测量项目：（1）下颌联合高度：Idm⁃Me 的距离；（2）下颌联合的深度：Pog 到Idm⁃Me 与Pogl 到Idml的垂直距离之和；（3）下颌联合的突度：Pog 到Idm⁃Me 的垂直距离［2］。

2 下颌联合形态与面部生长型

图1 下颌正中联合模式图Fig.1 Model of midline mandibular commissure

下颌联合的形态与面部生长型具有较强的相关性［2］。MOLINA⁃BERLANGA 等［12］研究表明，都是均角的安氏Ⅰ类、安氏Ⅲ类患者中，下颌联合的形态没有明显差异，但在安氏Ⅲ类患者中，随着下颌平面角的增大，下颌联合的高度增加。TORGUT等［13］研究表明，下颌联合的垂直高度与SNA 呈微弱的正相关，与ANB 角呈微弱的负相关。

MANEA 等［14］研究表明，垂直骨面型与下颌联合高度与宽度的比值存在的正相关性，高角组患者的下颌联合下颌联合窄而长，低角组患者的下颌联合短而宽。MI 等［15］采用结构方程建模（struc⁃tural equation modeling，SEM）的方法，三维扫描电镜分析了下颌联合形态，分别研究了垂直向、水平向和前后向骨骼类型与下颌联合形态的关系，证实了垂直骨面型与下颌联合的形态有较强的相关性，且其影响因素大于其他因素。

当面部垂直向高度增大时，上下前牙代偿性地伸长以保证前牙的咬合，这种代偿使得下切牙周围的牙槽骨进行改建，使得下颌联合的总高度增加［16-17］，以上研究结果均与HANDELMAN 等［18］的研究结果一致，即下颌骨矢状向发育的相对异常对下颌联合整体形态影响较小，下颌联合的形态在矢状向上代偿有限，而在垂直向上代偿明显。

3 下颌联合的形态与下切牙的位置关系

SADEK 等［19］和HONG 等［20］均研究了下颌联合形态、面部生长型及下切牙牙槽骨的厚度，均发现高角组患者，下颌联合窄而长，并且下切牙周围所支持的牙槽骨较薄。GURINO 等［21］表明，短面型的患者的下颌联合短而宽，下切牙根尖处及牙根80%处的骨质均相对较厚，随着面高的增加，下颌联合的总高度也相对增加，下颌切牙根尖处及牙根80%处的牙槽骨厚度逐渐变窄。PIMCHANOK 等［17］分别测量了下颌切牙牙根距釉牙骨质界3 mm、6 mm和根尖处的唇舌侧牙槽骨厚度与下颌联合厚度的关系，表明下颌联合的厚度与下颌切牙唇侧牙槽骨厚度及下颌切牙牙槽骨的总厚度呈正相关。

切牙颊舌侧骨板的厚度可以代表牙齿移动的解剖学限度，长而窄的下颌联合下颌切牙唇舌侧牙槽骨的支持量较少。因此，不恰当的牙齿移动方式可能会引起牙根颊侧骨板进行性吸收。在以健康矫治理念为导向的现代正畸中，医生需要考虑下颌切牙的移动的解剖学限度，避免导致一些医源性后遗症，比如骨开裂、开窗和牙根吸收的发生［18］。

SUSAN 等［22］提出，在生长发育期间，由于上下颌骨前后位置不调等因素，牙槽细胞的代偿可能反应在下颌联合的形态上，下颌切牙的倾斜度可能间接影响下颌联合的形态。MANEA等［14］研究表明下切牙的倾斜度与下颌联合的高度与宽度的比值呈反比，下颌联合较窄长，下切牙相对直立，短面型患者中，下颌联合相对短宽，下切牙较唇倾。TORGUT 等［13］进一步研究发现，不同垂直骨面型的患者，下颌联合的高度与下切牙的倾斜程度均有代偿。下颌联合的高度和下切牙的倾斜度呈负相关。邹兰熠［23］、KIRSCHNECK 等［24］研究表明，切牙位置可影响面部软组织形态，切牙位置的不同可以改变面下1/3 结构，特别是唇部位置与形态。下切牙与下唇部内收比例从1∶0.4 至1∶1.8 不等。下切牙的位置决定了下唇的位置，下切牙的位置和倾斜度与正畸治疗的美观、功能和稳定性都有很大影响［25］。

4 下颌联合与正畸诊疗的关系

下颌联合的形态较为复杂，是由不同的遗传、非遗传和适应因素相互作用而形成的。由于上下颌骨的垂直向位置关系常常导致切牙和下颌联合周围骨质的代偿［26］，因此，下颌联合形态的研究对于正畸诊疗有着重要的价值。

4.1 下切牙移动的生物学限度由于意识到牙槽骨形态对切牙移动的限制，一些学者对正常合和错合的牙槽骨的厚度、高度、形态及倾斜度与切牙倾斜的相关性进行了研究。HANDELMAN 等［18］研究表明切牙颊舌侧骨板的厚度可以代表牙齿移动的解剖学限度。下颌联合厚度越大，根尖部和舌侧牙槽骨越厚，则切牙代偿能力越好，在正畸治疗的生物学限度内，允许下切牙唇舌侧移动的范围越大。因此，研究下颌联合形态与下切牙周围所拥有的骨支持量对于正畸诊断和治疗策略有着重要的意义。

4.2 拔牙与非拔牙矫治许天民等［27］对中国错袷临界患者拔牙与非拔牙治疗后的侧貌作了比较，发现与非拔牙治疗相比，拔牙治疗后加大了颏倾斜度。毛琴等［28］学者的研究发现对于成年人而言，颏部的形态已经不能通过正畸的手段来改变，颏部形态在成年人临界病例的拔牙设计中具有重要的参考意义。该学者认为认为前突的颏部可以与较突的上下唇相协调，若上下唇突度正常，而颏部后缩，也会有凸面型的感觉。切牙是唇部的支持组织，一般认为，拔牙病例可为下切内收提供空间，从而改变唇部的位置和形态。因此，颏部较突者，下前牙可相对唇倾，不拔牙的可能性较大，颏部突较小或颏前点偏后的患者，拔牙的可能性较大，通过直立下前牙，增加颏唇沟的深度，以达到鼻、唇、颏三者的协调［29-30］。

4.3 掩饰性正畸治疗与正畸正合联合治疗颏部形态依靠正畸手段较难改变，对于颏部严重前突或后缩的患者，正畸⁃正颌联合治疗是使患者获得理想侧貌的最佳方法，而对于大多数轻到中度的颌骨不调患者，掩饰性正畸治疗更易被接受［31］。高角组骨性Ⅲ类患者较低角组骨性Ⅲ类患者下切牙舌倾度更大，颊舌侧骨壁均较薄，下颌联合长轴也更加舌倾。此类患者不适合做掩饰性正畸治疗，在考虑正畸治疗去代偿时应考虑颊舌侧骨壁的厚度，避免骨开窗、骨开裂的发生。医生通过正颌外科手术解决矢状向和垂直向骨性问题的同时，应考虑颏成形手术以协调面部的美观［32］；骨性Ⅱ类患者在掩饰性正畸治疗中也应考虑舌侧骨皮质的厚度，正畸医生可以适当地使下切牙代偿性的唇倾来获得较饱满的唇部轮廓。临床上，有部分患者下颌后缩，颏部却发育良好、甚至发育过度的病例，这类病例若通过正畸导下颌向前，可能使颏部过分前突，因此颏成形术是理想的治疗方法［33］。

4.4 下颌联合的形态与面下1/3美观秦小霞等［34］对不同垂直骨面型颏部形态对侧貌的影响进行了研究，该研究表明高角和均角的患者，颏部垂直向高度较低者最美观；低角患者垂直向颏部较高者最美观。矢状向中，对高、低、均角患者的研究均显示颏部轻微前突最美观，说明高角组和均角组，均应该控制垂直向高度，防止面高增加，而低角组，可以通过增大面下1/3 的高度来改善面部美观。董婷［35］等学者采用3D 图像研究颏部突度改变对面部美学的影响，发现颏部突度变化对视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）有显著影响，颏部每后缩2 mm，VAS 评分下降0.891 0；每前突2 mm，VAS 评分下降1.095 8，差异有统计学意义（P< 0.01）。鼻、唇、颏三者在面部审美中具有微妙的关系，其中颏部的变化会随着唇的形态以及颌骨和牙齿的生长而发生变化［36］。下颌联合是颏部的硬组织结构，对面下1/3 美学具有一定的参考价值。

5 小结与展望

协调患者美观和功能的前提下，健康矫治理念逐渐深入人心。下颌联合的形态由于受到多种因素的影响，具有复杂性。在正畸领域，下颌联合的形态不仅在性别上存在差异，在不同垂直骨面型间和咬合刺激因素下也存在差异。因此全面研究下颌联合形态与正畸诊疗的相关性，有助于患者在正畸治疗后获得良好的侧貌，关注正畸过程中牙齿移动的界限，符合健康矫治理念，更好地为正畸医生指导临床实践。