需要血液透析的新型冠状病毒肺炎患者血清白蛋白与预后的关系

肖晓芬 王晓慧 康敏 李静 杨国胜 周焕 旷海波

武汉市第五医院1临床营养科，2肾内科（武汉430050）

随着对严重急性呼吸综合征冠状病毒2（se⁃vere acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS⁃CoV⁃2）引起的新型冠状病毒肺炎（COVID⁃19）［1⁃2］的不断深入研究，该疾病的某些特征也被认识，如传染力强，致病性高，高龄、合并基础病、免疫力低下人群更易感且更易出现不良结局［3］。血液透析患者是一类以高龄为主，常合并多种基础病，营养状况差，且免疫力低的人群。了解和探讨已感染COVID⁃19 血液透析患者的临床特征，为进一步提高血液透析中心防治能力具有重要意义。因此，笔者对武汉市第五医院2020年1-3月收治的43 例确诊COVID⁃19 的血液透析患者进行回顾性分析，了解此类患者感染COVID⁃19后的临床特征，并探讨血清白蛋白（serum albumin，Alb）水平与预后的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020年1-3月在武汉市第五医院进行隔离透析治疗的血液透析患者。纳入标准：（1）年龄18 周岁以上；（2）隔离前透析龄≥1 个月；（3）符合中华人民共和国新型冠状病毒肺炎防控方案（第五版、第六版）的COVID⁃19 确诊标准［4-5］。排除标准：（1）既往无慢性肾脏病病史，因急性肾损伤接受血液净化治疗患者；（2）临床资料不完整。本研究经武汉市第五医院伦理委员会批准通过（YJ2020002），并严格按照《赫尔辛基宣言》要求进行。最后共完整收集43 例确诊COVID⁃19 的血液透析患者资料。

1.2 方法

1.2.1 资料收集根据病例资料及电话回访收集患者性别、年龄、身高、体质量、透析龄、原发病、合并病、近1 个月服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blocker，ARB）情况、感染COVID⁃19 后主要症状、是否进行连续性血液净化治疗（continuous blood purification therapy，CRRT）等基础资料。

1.2.2 入院时实验室指标及胸部CT收集入院时实验室血清学指标，包括白细胞计数、血红蛋白、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分率、淋巴细胞计数、淋巴细胞百分率、C 反应蛋白、丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶、总蛋白、前白蛋白、Alb、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶；入院时胸部CT 结果，根据CT 报告统计斑片状高密度影、磨玻璃影、实变及胸腔积液情况。

1.3 分组、COVID⁃19分型、临床结局根据Alb水平将病例分为Alb＞33 g/L 组及Alb≤33 g/L 组；根据中华人民共和国新型冠状病毒肺炎防控方案相关标准［4-5］，结合纳入病例实际情况，COVID⁃19 分型主要分为普通型、重型及危重型；临床结局：根据患者入院后28 d 存活情况分为存活组及死亡组，即入院后28 d 内死亡为死亡组，28 d 内未死亡为存活组。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验；计量资料正态性根据K⁃S 检验确定，符合正态分布数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，非正态分布用中位数（四分间距）表示，组间比较采用Mann⁃Whitney U 检验。采用Kaplan⁃Meier 法绘制两组患者生存曲线，比较Alb>33 g/L组和Alb ≤33 g/L组生存差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况43 例患者中，男29 例，女14 例；年龄38～88 岁，平均（60.81±10.66）岁；透析龄为32.0（8.0，60.0）个月；原发病包括慢性肾小球肾炎20 例（46.51%）；糖尿病肾病13 例（23.26%）；高血压肾损害10 例（30.23%）；既往无合并病者4 例（9.30%）；1 种合并病者18 例（41.86%），2 种合并病者16 例（37.21%），≥3 种合并病者5 例（11.63%）；近1个月内使用过ACEI/ARB的有17例（39.53%）。通过SARS⁃CoV⁃2核酸检测确诊病例19例（44.19%），临床确诊病例24 例（55.81%）；普通型患者30 例（69.77%），重型5例（11.63%），危重型8例（18.60%）；Alb＞33 g/L 组28 例，Alb≤33 g/L 组15 例；9 例患者入院后28 d 内死亡，34 例存活。

感染COVID⁃19 后主要症状、血液透析方式及胸部CT情况见表1。咳嗽（37.21%）、发烧（27.91%）、乏力（18.60%）是最常见的初发症状，但有5 例（11.63%）患者在感染后除胸部CT 表现外无明显症状；43 例患者胸部CT 均显示斑片状密度影（86.05%）或磨砂玻璃影（32.56%）改变，其中10 例（23.26%）存在实变，3 例（6.98%）存在胸腔积液。见表1。

2.2 Alb > 33 g/L 组和Alb ≤33 g/L 组各指标比较Alb>33 g/L 组患者透析龄、淋巴细胞计数、总蛋白和前白蛋白高于Alb ≤33 g/L 组，28 d 内死亡比例、中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白低于Alb ≤33 g/L 组，差异有统计学意义（P< 0.05）。其他指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 死亡组和存活组各指标比较死亡组患者C反应蛋白较存活组高，丙氨酸氨基转移酶及Alb 较存活组低，差异有统计学意义（P< 0.05）。其他指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 Alb 水平对28 d 死亡结局的影响Alb>33 g/L 组28 d平均存活时间是（26.50±4.86）d，Alb ≤33 g/L组28 d 平均存活时间是（21.87±9.33）d。两组Ka⁃plan⁃Meier 曲线见图1，差异具有统计意义（Log⁃Rank=5.400，P=0.020）。

表1 感染COVID⁃19 后主要症状、分型、血液透析方式及胸部CT 情况Tab.1 The symptoms，types，hemodialysis modes and chest CT images after infected with COVID⁃19例（%）

图1 不同血清白蛋白水平患者28 d 生存时间的Kaplan⁃Meier 曲线Fig.1 28 days survival time of patients with different serum albumin levels（Kaplan⁃Meier curves）

表2 Alb>33 g/L 组和Alb ≤33 g/L 组各指标比较Tab.2 Comparison of indicators between the Alb> 33 g/L group and Alb ≤33 g/L group M（P25，P75）

表3 死亡组和存活组各指标比较Tab.3 Comparison of indicators between the death group and survival group M（P25，P75）

3 讨论

血液透析患者作为一类特殊病人群体，必须接受2～3 次/周透析治疗来维持生命，即使在COV⁃ID⁃19 大流行期间。同时，这类患者以高龄为主，常合并多种基础病、营养状况差且免疫力低，加上透析间属于较密集空间，这些都为血液透析患者疫情防控管理和治疗带来巨大挑战。从本研究纳入的43 例确诊COVID⁃19 血液透析患者实验室指标可以看到，虽然43 例患者平均Alb 水平约为37 g/L，但是在死亡、重型及危重型患者中平均Alb水平均在29～33 g/L 之间，整体水平偏低；患者感染后发展为重型及危重型比例较高，约30.23%，28 d 内死亡率达23.26%。但是这并不代表COVID⁃19 透析患者整体病情发展和转归情况，因为本研究仅为一个单中心、小样本的回顾性研究。同时，我院作为血液透析定点隔离医院之一，收治的这些隔离透析病人也是从各个医院转运而来，也不能代表本透析中心的感染情况。

与其他报道感染COVID⁃19初发症状类似［6］，血液透析患者也以咳嗽、发热、乏力为最主要的典型初发症状，其次如消化道症状、咽痛、心悸、气喘、气短等也可见。但是值得注意的是，在本研究的43 例确诊COVID⁃19 血液透析患者中有5 例患者感染后除胸部CT 表现异常或者核酸检测呈阳性外并没有明显症状。这部分患者主要是通过血液透析室针对所有患者进行胸部CT 及核酸检测筛查被发现感染的。因为处于当时的特殊环境，血液透析室都为大通间且病员密度大，所以很多透析中心为避免患者大范围被感染采取了患者及医务人员普筛手段［7］。部分血液透析患者由于长期尿毒症状态刺激而呈现炎症或者耐受状态，当感染SARS⁃CoV⁃2 时，机体就可能出现没有明显的反应或无法表现出典型的症状。因此，血液透析患者无症状并不能排除感染的可能性，有必要对每一位患者进行核酸及胸部CT 筛查。此外，部分尿毒症患者在平时也存在咳嗽、食欲不振、呕吐、乏力等症状，这些症状可能是由于由心衰或营养不良引起，而不是感染SARS⁃CoV⁃2 引起的。

SARS⁃CoV⁃2 感染与其他冠状病毒（如SARS 冠状病毒、中东呼吸综合征冠状病毒）感染一样，淋巴细胞减少是患者的主要特征，而炎症标志物升高，如C 反应蛋白、降钙素原、白细胞介素⁃1 等，通常是由于高炎症反应或继发性细菌感染所致［8-9］。在本回顾性分析中，不同Alb 组和结局组比较时C 反应蛋白均有明显差异。低Alb 和死亡患者C反应蛋白水平显著升高，不排除是继发性细菌感染所致。而且低Alb 患者还存在更高水平的中性粒细胞计数、中性粒细胞百分比，考虑与患者营养状况及免疫力低下，在感染COVID⁃19 后更容易合并其他细菌感染有关。CHEN 等［10］报道了274 例危重型COVID⁃19 患者的临床特点，认为大部分死亡患者存在继发性细菌感染，并且与死亡密切相关。Alb 水平以33 g/L 为分界值，对Alb>33 g/L 和Alb ≤33 g/L 的28 d 平均存活时间进行比较，前者明显高于后者［（26.50±4.86）vs.（21.87±9.33）］，且经Kaplan⁃Meier 曲线分析两者也有显著差异。梁珀铭等［11］认为Alb 水平影响COVID⁃19 患者的病情严重程度及病死率：Alb 水平越低，病情越严重且越易发生呼吸衰竭及合并细菌感染，病死率也越高，这与本研究结果基本一致。此外，本研究结果还显示Alb > 33 g/L 组透析龄高于Alb ≤33 g/L组，死亡组丙氨酸氨基转移酶低于存活组，考虑与样本量小及部分数据偏倚有关，并不能完全呈现临床实际情况。

但需要特别提出的是，本研究以Alb 水平分组并未按照既往35 g/L 或者30 g/L 作为分界值，而是以33 g/L 为分界值，一方面是以35 g/L 为分界值时并未发现与预后有明显关系；另一方面，在本次43 例小样本病例回顾性分析中根据患者实际Alb水平发现以33 g/L为分界值时28 d内死亡比例和存活时间均有显著差异。相较于传统以Alb<30 g/L需要引起临床重点关注而言，感染COVID⁃19 的血液透析患者在Alb下降至33 g/L 时则应引起足够临床关注，尽早进行干预。目前关于这方面的研究不多，值得深入探讨。同时，本研究中部分（24 例，55.81%）确诊病例是根据国家新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第五版）方案进行临床诊断为COVID⁃19，但所有临床确诊病例均是根据流行病学史、临床表现及影像学表现进行综合判断，保证临床诊断病例的准确性。

综上所述，Alb 水平与感染COVID⁃19 的血液透析患者28 d 内死亡情况密切相关，Alb 水平越低，28 d 内存活时间越短且可能更容易合并细菌感染。感染COVID⁃19 后患者最常见初发症状以咳嗽、发烧及乏力为主，但仍有部分患者无明显症状，需要临床提高警惕。但本研究是一个小样本、单中心、回顾性病例分析，存在不足之处，期待未来能有更大样本、多中心、严格设计的临床研究，为感染COVID⁃19 的血液透析患者的防治提供依据。