HIV+/HIV⁃新型冠状病毒肺炎患者炎症指标分层分析

李幸 倪正义 王桂芳

1武汉市第八医院肛肠外科（武汉430000）；2武汉市金银潭医院胸外科（武汉430023）；3武汉市第三医院妇产科（武汉430070）

研究［1］表明，由新型冠状病毒（SARS⁃CoV⁃2）所引起的“炎症风暴”可能是加剧新型冠状病毒肺炎（COVID⁃19）病情甚至是导致患者死亡的重要原因；有研究［2-4］发现COVID⁃19 患者体内炎症因子的表达与病情进展密切相关。艾滋病患者因具有获得性免疫缺陷，对多种少见的病原体易感，而体内相关炎症因子的表达也有其特异性［5-6］。HIV阳性患者合并感染SARS⁃CoV⁃2 后，机体炎症因子指标的变化鲜有报告。本研究就收治的79 例新COVID⁃19患者的CD4、CD8细胞计数进行分层，分析外周血中血清铁蛋白（SF）、白介素⁃6（IL⁃6）、超敏C反应蛋白（hs⁃CRP）等炎症指标水平，为SARS⁃CoV⁃2感染患者的免疫机制研究及临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用回顾性研究方法，研究对象为武汉市金银潭医院于2020年1月1日至3月10日期间收治的所有已进行T 细胞亚群检测的确诊COVID⁃19 的患者，共79 例，其中男36 例，女43 例，年龄36～65岁，平均（49.5±9.2）岁。HIV阳性患者16例。分组：将入组的病例，依据是否合并HIV感染，分为HIV+COVID⁃19 组（HIV+组）与HIV-COVID⁃19组（对照组）。COVID⁃19 以《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》［7］为诊断标准；以国家卫生健康委员会发布的艾滋病病毒感染诊断标准确诊HIV 阳性病例。排除标准：（1）抽取外周血前接受血浆输注等直接改变血液学指标的治疗方法的患者；（2）患有血液系统及淋巴系统疾病患者；（3）患有恶性肿瘤病的患者或有接受放化疗治疗史。（4）住院前有严重心、肝、肾功能损害者或严重内科疾病的患者；（5）患有除艾滋病外的自体免疫性疾病或感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 试剂与仪器hs⁃CRP 采用雅培16200 生化分析仪、配套试剂由美国雅培公司提供；T 淋巴细胞亚群免疫分型采用美国BD Canto 流式细胞仪，配套试剂由BD 公司提供；IL⁃6 由北京热景生物UPT⁃3A检测，配套试剂由北京热景公司提供；SF由美国雅培i2000检测，配套试剂由雅培公司提供。

1.2.2 观察指标抽取研究对象早晨空腹外周静脉血2 mL，并加入抗凝剂（EDTA⁃K2）。使用上述配套仪器和试剂测定SF、hs⁃CRP 和IL⁃6 水平。使用流式细胞仪测定外周血CD4+T 及CD8+T 淋巴细胞。

1.3 统计学方法所有数据处理及统计使用SPSS 23.0 软件。根据死亡结局利用ROC 曲线计算CD4 和CD8 细胞计数截断值；分类资料以频数或百分率（%）表示，组间比较采用四格表χ2检验；数值变量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann⁃WhitneyU检验，并用多元回归对基线数据进行校正，计算校正后的P值。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清CD4、CD8 细胞计数的ROC 曲线、灵敏度、特异度和截断值为评估血清中CD4 细胞计数在COVID⁃19 患者的生存预后价值，绘制了相关的ROC 曲线（图1、2），以CD4 细胞计数的ROC 曲线的AUC 为0.883（95%CI：0.765～1.000），以CD4细胞计数的阳性临界值为200，其诊断灵敏度为0.941，特异度为0.833；以CD8 细胞计数的ROC 曲线AUC为0.966（95%CI：0.925～1.000），以CD8细胞计数的阳性临界值为250，其诊断灵敏度为0.843特异度为1.000。

图1 CD4 细胞计数的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of CD4 cell count

图2 CD8 细胞计数的ROC 曲线Fig.2 ROC curve of CD8 cell count

2.2 CD4、CD8 细胞计数分层分析HIV-COVID⁃19 组（对照组）炎症指标表达水平以200 和250分别为CD4 及CD8 细胞计数截断值的分层比较中，CD4 细胞计数小于截断值组炎症指标的表达水平均高于CD4 细胞计数大于截断值组，其中SF、hs⁃CRP 的差异有统计学意义（P<0.05）；CD8 细胞计数小于截断值组炎症相关指标的表达水平均高于CD8 细胞计数大于截断值组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 CD4、CD8 细胞计数分层分析对照组炎症指标水平Tab.1 Comparison of the level of inflammation indexes in control group by CD4 and CD8 cell count stratificationM（P25，P75）

2.3 CD4 细胞计数分层比较HIV+组及对照组炎症指标表达水平以200 为CD4 细胞计数截断值的分层比较中，CD4 细胞计数< 225 的HIV+组中炎症指标的水平低于对照组，其中SF、hs⁃CRP 的表达水平差异有统计学意义（P<0.05），IL⁃6水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；在CD4 细胞计数>225层次，HIV+组炎症指标的整体表达水平仍低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 CD4 细胞计数分层比较HIV+组与对照组炎症指标水平Tab.2 Comparison of inflammatory indexes between HIV+group and control group by CD4 cell count stratification M（P25，P75）

2.4 CD8 细胞计数分层比较HIV+组及对照组炎症指标表达水平以250 为CD8 细胞计数截断值的分层比较中，CD8 细胞计数< 250 范围内HIV+组中仅有2 例，样本量偏小；CD8 细胞计数> 250 层次，HIV+组的炎症指标的水平低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 CD8 细胞计数分层比较HIV+组与对照组炎症指标Tab.3 Comparison of inflammatory indexes between HIV+group and control group by CD8 cell count stratification M（P25，P75）

3 讨论

患者感染SARS⁃CoV⁃2 后病情进展、加重，可能与机体产生的细胞因子风暴相关。早期适度的炎症反应可以清除病原、保护机体，但过度的炎症反应可能会导致严重的肺损伤［7］。随着炎症因子的增加，介导机体产生剧烈的免疫效应，并不断放大，从而造成免疫失控，带给相应组织及器官巨大的损伤［1］；多项研究［8-10］也表明重型及危重型患者炎症指标的表达明显高于普通型患者。

在COVID⁃19 患者产生炎症风暴这一过程中，IL⁃2、IL⁃7、IL⁃10、GSCF、IP⁃10、MCP1、MIP1A 及TNF⁃α表达均增加［9］，而这些细胞因子与Th 细胞的免疫应答密切相关；有观点认为，在SARS⁃CoV⁃2感染机体的起始阶段，包括Th 细胞、Treg 细胞在内的T 细胞亚群参与患者的细胞因子风暴形成［11］。与SARS⁃CoV⁃2 同属冠状病毒的SARS⁃CoV 及MERS⁃CoV 感染机体后T 细胞亚群也发生变化，其中SARS⁃CoV 可引起患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T 细胞减少［12］，而MERS⁃CoV 可感染T 细胞进而介导细胞凋亡［13］。在本研究中，炎症因子的水平与CD4 及CD8 细胞计数分层相关，而相关研究表明在COVID⁃19 患者中，T 细胞亚群计数也是影响疾病进展及预后的一个重要因素［14］。

艾滋病作为一种获得性免疫缺陷疾病，其病原体HIV 与SARS⁃CoV⁃2 在基因序列上并没有直接关系［15］，随着机体的CD4+T 细胞的消耗，导致机体免疫功能进行性下降，并造成机体对巨细胞病毒、疱疹病毒等病原体易感；HIV 感染及治疗期间，存在着多种炎症激活相关的通路及信号途径［5］导致IL⁃6、CRP 及D⁃二聚体等指标长期处于异常升高状态［16］，而感染HIV 后Treg 细胞的功能较未感染细胞明显减低［17］。这些HIV 感染后的免疫激活和炎症反应并不利于患者免疫重建［18］，对于艾滋病患者而言，其免疫功能处于长期受损状态。本研究中，CD4 细胞计数分层比较中，HIV+组患者SF、hs⁃CRP 的表达明显低于对照组；而在CD8 细胞计数分层比较中，也出现了HIV+组部分炎症指标的水平低于对照组的情况。由上述结果可以推测，HIV+患者在感染SARS⁃CoV⁃2 前，可能已存在T 细胞介导的部分免疫功能受损；而在其感染SARS⁃CoV⁃2 后，正是由于其免疫功能不全，特别是T 细胞介导的免疫效应受限，导致体内炎症因子表达抑制，进而阻断了部分的“炎症风暴”效应，从而减少由过度免疫带来的危害。在后续的观察随访中，纳入本研究的16 例合并HIV 阳性的普通型COVID⁃19 患者病情均未进展，且并未出现死亡的情况，从侧面佐证了本研究的推断。再者，临床治疗中使用羟氯喹［19］、托珠单抗［20］等具有一定免疫抑制作用的药物治疗COVID⁃19 已取得一定效果。但免疫缺陷或功能相对不足，是否会减轻体内的炎症风暴效应，是否为COVID⁃19 预后的有利因素，有待进一步研究。