活动性结核患者CD4+T淋巴细胞的影响因素及诊断价值

冉仁玉 李奎

陕西省安康市中心医院感染性疾病科（陕西安康725000）

结核病是单一病因所致病死率最高的传染 病，也是全球不容忽视的公共卫生问题。其发病机制复杂，免疫功能低下是诱发结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染的高危因素之一［1］，同时慢性炎症又会导致T 细胞功能障碍［2］，二者相互协同作用增加了MTB 感染及进展的风险。为了具体了解活动性结核（active tuber⁃culosis，ATB）患者外周血CD4+T 淋巴细胞与临床特征的关系，本研究对确诊ATB 患者的相关资料进行了横断面评估，旨在识别影响ATB 患者免疫功能低下的危险因素，并评估危险因素的潜在诊断价值。当缺乏CD4+T 检测结果时，以期为临床提供方便、快捷的评估指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究回顾性分析了2016年10月1日至2018年6月30日经病原学确诊的ATB 患者282 例。本研究已通过医院伦理委员会的批准（ECACH⁃2016012）。纳入标准：（1）痰或体液MTB⁃DNA/RNA 检测阳性；（2）痰涂片抗酸杆菌染色阳性；（3）痰分枝杆菌培养阳性且菌种鉴定为MTB；（4）有肺部CT 扫描检查结果；（5）外周血T 淋巴细胞亚群分析检查结果。排除标准：（1）胆红素≥2倍正常值上限者（2 例）；（2）HIV 抗体阳性（2 例）；（3）非结核分枝杆菌肺病者（1 例）；（4）合并肝硬化或肿瘤者（2 例）；（5）正在使用免疫抑制剂者（0 例）。

1.2 方法

1.2.1 分组及观察内容根据CD4+T细胞检测结果，将患者分为免疫功能正常组（CD4+T 细胞≥404 个/μL）和免疫功能低下组（CD4+T 细胞＜404 个/μL）。收集患者的基本情况（包括性别、年龄等）、常规检查（血常规、红细胞沉降率等）、血清蛋白电泳（白蛋白、a1 球蛋白等）及细菌学（药敏试验结果、痰菌载量）4个方面的22种变量的数据。

1.2.2 相关定义空洞定义为胸部CT 扫描肺实质内至少有长径≥5 mm 的含气透光区，周围有大于1 mm 的浸润灶或纤维化壁。吸烟及粉尘暴露史定义为诊断肺结核前吸烟及粉尘暴露持续时间≥3 个月。合并肺外结核指在肺以外的器官和部位发现结核病变。糖尿病诊断标准为随机血糖≥11.1 mmol/L 或空腹血糖≥7.0 mmol/L［3］。结核病诊断标准、治疗史及荷菌量标准遵照《传染性肺结核诊断标准及处理原则》报告［4］。

1.2.3 变量检测CD4+T 淋巴细胞的检测：采用迈瑞流式细胞仪（Mindray flow cytometer BriCyte E6）检测平台及BD 公司的淋巴细胞检测试剂盒。样本保存和转运过程中处于室温（20～25 ℃），标本离体后48 h 内进行实验，在染色后24 h 内进行上机检测。主要步骤如下：（1）采集空腹EDTA 抗凝静脉血5 mL 后充分混匀血样；（2）在试管中加入20 μL Multitest CD3/CD8/CD45/CD4 试剂；（3）吸取50 μL EDTA 抗凝静脉血分别加入试管底部（避免将血样沾到试管壁上）；（4）试管在涡旋混匀器上轻旋混匀，室温下避光孵育15 min；（5）向试管中加入450 μL 溶血素，在涡旋混匀器上轻旋混匀，室温下避光孵育15 min；（6）上机自动检测。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0 软件（IBM SPSS Statistics）进行统计学分析。数据为正态分布以均数±标准差表示，非正态分布以中位数M（P25，P75）表示。计数资料的组间比较采用χ2检验；呈正态分布的计量资料的组间比较采用t检验，呈偏态分布的计量资料的组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。缺失值采用系列均值替代。再将差异具有统计学意义的变量进行多因素Logistic 回归分析（Forward：LR 法），对模型的拟合度进行Hosmer⁃Lemeshow Test（HL 检验），通过Pearson 相关系数r风险因素与CD4+T 淋巴细胞的相关程度［5］。以免疫功能正常组为参照标准，应用受试者工作特征曲线（receive operating characteristic，ROC）判定独立危险因素评估免疫功能低下的诊断效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况在275 例患者中，男217 例（78.91%），女58 例（21.09%），年龄范围15～84 岁，平均年龄54（38，66）岁，平均体质量指数（BMI）19.23（17.53，20.96）kg/m2，平均CD4+T 淋巴细胞300.00（203.00，437.00）个/μL。免疫功能正常组80例（29.09%），平均CD4+T淋巴细胞539.00（466.25，603.50）个/mL；免疫功能低下组195 例（70.91%），平均CD4+T淋巴细胞249.00（162.00，314.00）个/mL。

2.2 CD4+T 淋巴细胞影响因素的单因素筛选结果显示性别、吸烟史、粉尘暴露史、合并糖尿病、病程、白细胞等14 项指标在两组之间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。免疫功能低下组患者在合并肺外结核、年龄、红细胞沉降率、a1 球蛋白显著高于正常组（均P＜0.05），而BMI、血红蛋白、白蛋白、β1 球蛋白显著低于正常组（均P＜0.05），见表1、2。

2.3 CD4+T 淋巴细胞影响因素的多因素Logistic回归分析将以上在两组间差异具有统计学意义的8 个变量赋值后（因变量：低下组=0，正常组=1；自变量：无肺外结核=0，有肺外结核=1，其余自变量为定量变量）纳入Logistic 回归分析。结果显示，模型拟合的较好（χ2=4.520，P=0.807），预测准确性为71.6%；白蛋白和β1 球蛋白是免疫功能低下者的独立危险因素；在调整白蛋白的混杂作用后，β1 球蛋白每下降一个单位风险增加1.508 倍；调整β1 球蛋白的混杂作用后，白蛋白每下降一个单位风险增加1.094 倍，见表3。

2.4 独立危险因素与CD4+T淋巴细胞的相关性通过相关性分析发现，白蛋白与CD4+T 淋巴细胞计数呈中度相关（R=0.410，P＜0.001，图1），β1 球蛋白与CD4+T淋巴细胞计数呈低度相关（R=0.289，P＜0.001，图2）。

2.5 独立危险因素诊断ATB 免疫功能低下的效能ROC 分析显示，白蛋白和β1 球蛋白诊断免疫功能低下的效能较低，白蛋白效能优于β1 球蛋白，见图3及表4。白蛋白具有较高灵敏度和阴性预测值、其检测大于最佳临界值的结果说明ATB者免疫功能低下的可能性不大，其灵敏度优于β1球蛋白，而β1 球蛋白的特异度优于白蛋白，见表4。

表1 275 例患者的临床特征Tab.1 Clinical characteristics of 275 patients 例（%）

表2 275 例患者的临床特征Tab.2 Clinical characteristics of 275 patients M（Q25，Q75）

表3 免疫功能低下患者的Logistic 回归分析结果Tab.3 Logistic regression analysis results of patients with low immune function

3 讨论

本研究中198 例（72.0%）患者白蛋白低于正常值（< 35.0 g/L），这比BISASO 等［6］报告结核感染患者基线白蛋白降低了44.2%，这可能与本地区结核患者重症率及就诊延迟率较高有关。ATB 患者白蛋白降低的机制可能为：（1）由于胃肠功能紊乱、食欲减退导致营养物质摄入减少，造成合成代谢降低。（2）MTB 利用机体蛋白用于自身代谢，菌体物质引起机体反复发热、盗汗等消耗性改变，致分解代谢增加。因此，重视白蛋白水平的变化（< 29.62 g/L）将有助于对患者免疫状态的了解，采取适当的干预措施可能对疾病恢复有利。同时本研究中29.1%（80/275）患者淋巴细胞数量未见减少，这可能与T 细胞抑制受体（如程序性死亡受体1、T 细胞免疫球蛋白和黏蛋白结构域蛋白⁃3、淋巴细胞活化基因⁃3 等）表达上调，抑制了T 细胞功能发挥，导致免疫瘫痪有关［7］。

表4 独立危险因素评估免疫功能低下患者的效能Tab.4 Performance of independent risk factors for evaluating the patients with low immune function

图1 白蛋白与CD4+T 淋巴细胞计数的相关性 Fig.1 The correlation between albumin and CD4+ T lymphocyte counts

图2 β1 球蛋白与CD4+T 淋巴细胞计数的相关性 Fig.2 The correlation between CD4+T lymphocyte counts andβ1 globulin

图3 白蛋白和β1 球蛋白评估免疫功能低下的受试者工作特征曲线Fig.3 Receiver⁃operating characteristics of patients with low immune function were evaluated by albumin and β1 globulin

β1 区带球蛋白主要由转铁蛋白、血红素结合蛋白、β脂蛋白和补体C4 组成。转铁蛋白和血红素结合蛋白涉及铁的转运和储存，在急性时相反应中及营养不良时常随着白蛋白同时下降。前期MINCHELLA 等［8］也发现低转铁蛋白是MTB 潜伏性感染者发展成为ATB 的危险因素，本研究中β1球蛋白低于正常值下限（< 3.4 g/L）比例为35.95%（87/242），血红蛋白下降率51.64%（142/275），这二者对CD4+T 淋巴细胞的影响均存在差异，而多因素分析结果显示仅有β1 球蛋白是免疫功能低下的独立危险因素，提示β1 球蛋白可能通过对机体免疫功能的影响促使结核活动，其影响程度比血红蛋白更大。β1 球蛋白影响机体免疫功能可能为：转铁蛋白和血红素结合蛋白的下降，从而使进入骨髓中的转铁蛋白⁃Fe3+减少；另一方面，MTB 感染时病原体通过合成高亲和力铁螯合物和在细胞表面表达甘油醛⁃3⁃磷酸脱氢酶受体而从宿主铁载体蛋白中获取铁［9］；从而使机体铁缺乏而导致淋巴细胞DNA 合成抑制、CD4+T 淋巴细胞增殖分化异常、巨噬细胞抗菌效应及粒细胞的杀菌能力下降［10］。β脂蛋白随血浆蛋白的丢失可下降，其最终变化取决于肝细胞补偿性合成作用，具有不可预知性，而在炎症和感染中补体C4 呈上升改变。本研究中β1 球蛋白水平与CD4+T 淋巴细胞数量具有低度正相关性，升高的补体C4 可能抵消和掩盖了转铁蛋白与CD4+T 淋巴细胞数的相关性，结核活动与转铁蛋白的关系值得进一步研究。未来调节机体铁的失衡和阻断MTB 的铁供应，可能是拯救耐药结核和提高现有抗结核药物有效性的潜在策略［11］。

本研究显示，肺外结核、年龄增加、高红细胞沉降率和a1 球蛋白对CD4+T 淋巴细胞的影响具有意义。ALMEIDA 等［12］报告肺外结核中CD4+T 淋巴细胞呈下降改变，但与肺结核之间差异无统计学意义，而笔者认为原因可能与样本量、检验效能有关。随着年龄的增加，T 细胞增殖下降，本研究结果与国外的研究结果［13］类似。a1 区带球蛋白主要由a1 抗胰蛋白、a1 酸性糖蛋白、a1 脂蛋白和甲胎蛋白组成。a1 抗胰蛋白和a1 酸性糖蛋白为急性相反应蛋白［14］，ZHANG 等［15］报道ATB 患者a1 酸性糖蛋白是血清中发现差异最大的蛋白峰，肺泡巨噬细胞和Ⅱ型肺泡细胞是最重要的细胞来源［16］。本研究中78.10%（189/242）的a1 球蛋白大于正常值上限（3.5 g/L），这与近期研究结果一致［17］，在多因素分析与同样属于炎性反应标志物的红细胞沉降率因效果不显著而被筛选掉，其对CD4+T 淋巴细胞的影响不及β1 球蛋白。

本研究的局限性：第一，仅对影响CD4+T 淋巴细胞数量变化的因素进行了分析，缺乏对功能障碍的研究；第二，解释CD4+T 淋巴细胞变异的信息量较低，其他未知因素有待进一步探索；第三，未进一步对β1 区带球蛋白按不同成分进行细化研究，未控制补体C4 成分的混杂影响，这可能低估了转铁蛋白和血红素结合蛋白对免疫功能的影响；第四，纳入分析的均为住院确诊的ATB 患者，研究结果不一定适用于临床诊断或疑似肺结核病例。

综上所述，本研究报告了β1 球蛋白对ATB 患者免疫功能的影响，并进一步得到白蛋白和β1 球蛋白评价免疫功能的最佳临界值，这一结果对评估结核病患者的免疫状态有一定的临床意义。结果表明，白蛋白和β1 球蛋白水平降低是影响ATB患者免疫功能低下的独立危险因素，但其诊断效能较低，在缺乏CD4+T 淋巴细胞检查结果时，应各取所长、优势互补，其最大使用价值可能是支持性的诊断作用。