益气温阳方联合中医定向透药对慢性心衰患者心脏康复疗效研究*

王利勤 万海同 周惠芬 刘梦娟 熊墨年 郭健

（1南昌大学第一附属医院 江西南昌330006；2浙江中医药大学 杭州310053；3宜春职业技术学院 江西宜春336000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure,CHF）简称慢性心衰，是一种多发于老年患者的疾病，常见于急性心肌梗死、高血压、心肌缺血等多种心血管疾病的终末阶段，表现为心功能和心肌结构的改变，临床可见心脏扩大、胸闷、心悸、下肢水肿等症状[1]。该病目前西医主要采取强心、利尿、扩血管等对症治疗，而CHF患者的康复阶段，则中医药的内外同治法参与较多[2]。本研究采用益气温阳方联合中医定向透药治疗心肾阳虚证康复阶段CHF患者，明确该内外同治法应用于心脏康复治疗的疗效和安全性，以期为CHF患者的中医药治疗方案提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南昌大学第一附属医院心内科2018年12月～2019年12月收治的心肾阳虚证CHF患者40例为研究对象，根据随机对照法分为对照组和观察组，各20例。其中对照组男11例，女9例；年龄52～80岁，平均（66.7±6.65）岁；病程1～15年，平均（6.45±3.86）年。观察组男9例，女11例；年龄60～78岁，平均（67.6±6.16）岁；病程1～17年，平均（6.55±4.84）年。两组一般资料对比无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄50～80岁，无智力障碍，无精神疾病；符合CHF诊断标准（参照修改的Framinghan心衰诊断标准），符合心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；中医证候诊断符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]；本人及家属自愿签署知情同意书。排除标准：新近（3个月以内）发生过心肌梗死、不稳定性心绞痛，行冠状动脉旁路搭桥术或行经皮冠状动脉腔内成形术者；合并有肿瘤或其他可能影响研究方案进行的严重疾病者，如难以控制或严重的心律失常，严重感染或有肝、肾疾病，造血、内分泌系统等严重原发性疾病者；有不稳定的失代偿性心力衰竭（肺水肿、低灌注）者；依从性差，未能按规定用药者。

1.3 治疗方法 对照组给予标准化抗心衰治疗，马来酸依那普利片（国药准字H32026567）从5 mg/d开始，可加量至10 mg/d，直至血压控制；有水肿者加速尿（国药准字H12020163）20 mg口服，1次/d，以及螺内酯（国药准字H20034097）20 mg口服，1次/d控制水肿；口服倍他乐克（国药准字32025391）控制心室率，12.5 mg起始，1次/d，必要时应用地高辛（国药准字H31020678）6.125 mg口服，1次/d。观察组在对照组治疗基础上加益气温阳方联合中医定向透药治疗。益气温阳方组成：制附子10 g，黄芪15 g，桂枝10 g，丹参20 g，白芍10 g，茯苓10 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1剂，分两次服。中医定向透药治疗仪采购于南京鼎世医疗器械有限公司（注册证号：苏械注准20172261436），组方：鸡血藤4 g，乳香2 g，没药2 g，红花2 g，络石藤6 g，桂枝2 g，白芍2 g，甘草2 g。选穴：心俞、内关、命门、肾俞。药物打碎研磨后调敷于透药贴上，将药贴置于上述穴位上，取舒适体位，接通电源，选择处方模式中改善血液循环处方，根据患者耐受程度，强度选择15～25，透热20°～30°，时间设定每次20 min，每周3次。两组均连续治疗1个月。

1.4 观察指标 对比两组治疗前后临床症状改善情况：参照《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》[4]制定症状积分量化表（见表1），对临床主要症状心悸、疲乏无力、面肢浮肿、气短而喘、畏寒肢冷等评分进行对比。记录两组治疗前及治疗后1个月后血浆B型利钠肽（BNP）水平，进行心功能NYHA分级，对比两组治疗期间不良反应发生情况。采用Pylon免疫分析系统检测两组治疗前后血浆BNP含量。观察心功能的NYHA分级改变，并以此作为判定心功能疗效的标准。显效，心衰基本控制或心功能提高2级以上；有效，心功能提高1级，但不及2级；无效，心功能提高不及1级。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

表1 主要症状积分量化表

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床症状积分比较 治疗前，两组临床症状积分比较无显著性差异（P＞0.05）；治疗1个月后，观察组临床症状积分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床症状积分比较（分，±s）

表2 两组临床症状积分比较（分，±s）

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2.2 两组血浆BNP水平比较 治疗前，两组血浆BNP水平比较无显著性差异（P＞0.05）；治疗1个月后，观察组血浆BNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血浆BNP水平比较（ng/L，±s）

表3 两组血浆BNP水平比较（ng/L，±s）

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2.3 两组心功能疗效比较 观察组心功能改善总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组心功能疗效比较

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组治疗期间均未发生明显不良反应。

3 讨论

康复医学是20世纪在全世界范围内新兴的一门学科，可改善患者的相关功能障碍情况。美国心脏协会曾提出，心脏康复在心脏病患者治疗中的作用等同于甚至大于药物等治疗。我国CHF的康复治疗水平仍亟待提高[5]。有部分研究显示，CHF患者的心功能NYHA分级可作为心衰康复阶段的评定标准，但是在不同年龄段、不同种族人群中应用还须完善[6]。西医治疗慢性心力衰竭康复期患者主要应用药物及运动辅助训练，尤其是有氧运动，是CHF患者康复治疗主要手段之一[7]。结合该专家共识，本研究提出将益气温阳方联合中医定向透药内外同治之法应用于CHF患者的康复治疗。本研究结果显示，两组治疗后临床症状积分、BNP水平均较治疗前下降，心功能NHYA分级则较治疗前升高。观察组治疗后临床症状积分低于对照组，心功能改善总有效率高于对照组，且两组均未发生明显不良反应。表明益气温阳方联合中医定向透药用于CHF患者的心脏康复治疗，疗效明显，可有效降低患者血浆BNP水平，改善心功能及临床症状。

CHF归属于中医学“胸痹”等证范畴，《伤寒论》指出“真武汤”可用于治疗脾肾阳虚证[8]。本研究所用益气温阳方来源于“真武汤”，其中制附子、黄芪、桂枝、丹参温阳益气通脉，白芍养血固本，茯苓健脾利水，炙甘草健脾益气并调和诸药。方中制附子与白芍配伍，一热一凉，刚柔相济，亦可滋阴温阳，以防制附子热性劫夺营阴之弊，又可增白芍通行营血之力，共奏温阳敛阴、养血缓急之功[9]；制附子与甘草配伍，亦具有增效减毒之效[10～12]。中医定向透药法中用鸡血藤、乳香、没药、红花、络石藤、桂枝、白芍、甘草，共同发挥温通血络之效，利用中药作用在特定穴位上，通过疏通局部循环来达到打通与CHF相关的经络，这与西医的有氧运动有异曲同工之妙。内服与外治共同发挥作用，可增强疗效，并减轻毒副作用和不良反应。综上所述，采用益气温阳方联合中医定向透药治疗慢性心力衰竭患者疗效显著，能够改善患者临床症状，提高患者心功能，安全性较高。