胸椎旁神经阻滞复合双腔气管插管全身麻醉对肺癌患者术后疼痛及血流动力学的影响

邱军明，宋爽，安长芝，万迪

滨州医学院烟台附属医院麻醉科，山东 烟台2641000

研究显示，肺癌仍是中国病死率最高的恶性肿瘤，且其发病率呈逐年升高的趋势[1]。目前，手术治疗仍是肺癌的首选治疗措施。但开胸手术创伤较大，围手术期疼痛、应激反应及血流动力学变化会影响患者预后[2-3]。双腔气管插管全身麻醉是普遍采用的麻醉方案，但患者在接受气管插管、拔管的过程中血流动力学改变剧烈，术后易发生恶心、呕吐等一系列不良反应[4]。研究表明，胸椎旁神经阻滞能够阻断同侧邻近节段的交感神经，发挥良好的镇痛效果[5]。本研究旨在探讨胸椎旁神经阻滞复合双腔气管插管全身麻醉对肺癌患者术后疼痛及血流动力学的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016 年1 月至2019 年1 月滨州医学院烟台附属医院收治的85 例肺癌患者。纳入标准：①经病理学检查确诊为肺癌；②均经术前评估，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级，Mallampati 气道分级为Ⅱ～Ⅲ级；③病历资料完整。排除标准：①合并严重的循环、消化、泌尿及造血系统功能损伤；②近半年内接受过心梗、脑梗、外伤及其他手术；③合并其他器官良恶性肿瘤；④近3 个月内有大量镇痛药使用史；⑤预期气管插管困难。依据随机数字表法将85 例肺癌患者分为观察组（n=43）和对照组（n=42），对照组患者采用单纯双腔气管插管全身麻醉，观察组患者采用胸椎旁神经阻滞复合双腔气管插管全身麻醉。两组患者的性别、年龄、ASA分级、气道分级比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均行解剖性肺叶切除及纵隔淋巴结清扫手术。

对照组患者采用单纯双腔气管插管全身麻醉：咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg 进行麻醉诱导，然后插入双腔气管导管，采用纤维支气管镜进行检查，确保气管通畅后进行机械通气。术中麻醉维持采用异丙酚2～4 mg（kg·min），间断静脉注射维库溴铵0.04～0.08 mg/kg，舒芬太尼5～10 μg。

观察组患者采用胸椎旁神经阻滞复合双腔气管插管全身麻醉，在麻醉诱导前于超声引导下行患侧T4～T5 椎旁神经阻滞，患者取健侧卧位，选择T4 棘突正中旁2.5 cm 作为穿刺点，局部消毒铺巾、利多卡因浸润后，穿刺针垂直皮肤进针，在超声引导下确定针尖进入胸椎旁间隙后，间断推注0.375%的罗派卡因溶液8～15 ml 完成神经阻滞。观察组患者双腔气管插管全身麻醉方法与对照组相同。

两组患者均在进入手术室后监测心电图、血氧饱和度、心率及血压，静脉输液等穿刺时避开手术侧手臂而选择手术对侧桡动脉。两组患者均于术后佩戴患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）装置，内置生理盐水100 ml+舒芬太尼2 μg/kg，患者术后液体负荷量为2 ml，持续输入速度为2 ml/h，PCIA 单次剂量为0.5 ml。必要时注射吗啡进行镇痛。

1.3 观察指标

分别于术后1、3、6、12、24、48 h 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者的疼痛水平，在纸上划一条10 cm 的横线，一端为0，表示无痛，另一端为10，表示剧痛，患者根据自我感觉在横线上划记号以表示疼痛程度[6]。分别于术后1、3、6、12、24、48 h 采用伯格曼舒适度评分（Bruggrmann comfort scale，BCS）评估患者的舒适度，0 分为疼痛持续存在；1 分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时出现剧烈疼痛；2 分为安静时无痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时轻微疼痛；3 分为深呼吸时无痛，但咳嗽时疼痛；4 分为深呼吸或咳嗽时无痛[7]。记录患者术后24 h 内PCIA 泵按压次数、舒芬太尼用量及吗啡用量。记录患者围手术期的血流动力学指标，比较两组患者入手术室时（T0）、气管插管时（T1）、气管插管后5 min（T2）、拔管前（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后5 min（T5）、拔管后10 min（T6）的平均动脉压、血氧饱和度及心率，比较两组患者T0、T4、T5及T6时刻的呼吸频率。比较两组患者术后不良反应的发生情况，包括恶心、呕吐、嗜睡及呼吸抑制等。

表1 两组患者的基线特征

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后VAS 评分和BCS 评分的比较

观察组患者术后1、3、6、12、24、48 h 的VAS 评分均低于同时间点对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者术后3 h 的VAS 评分均高于本组术后1 h，两组患者术后12、24、48 h 的VAS评分均低于本组术后1 h，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者术后48 h 的BCS 评分均高于本组术后1 h，且观察组患者术后48 h 的BCS 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 术后不同时间点两组患者VAS 评分和BCS 评分的比较（±s）

表2 术后不同时间点两组患者VAS 评分和BCS 评分的比较（±s）

注：a与同一时间点对照组比较，P<0.05；b与本组术后1 h比较，P<0.05

指标VAS评分BCS评分时间术后1 h术后3 h术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h术后1 h术后3 h术后6 h术后12 h术后24 h术后48 h观察组（n=43）1.6±0.4a 2.0±0.5a b 1.5±0.4a 1.2±0.3a b 1.0±0.4a b 0.8±0.2a b 3.4±0.5 3.1±0.6 3.3±0.4 3.5±0.5 3.6±0.5 3.8±0.4a b对照组（n=42）3.5±1.1 4.1±1.2b 3.8±0.9 3.0±0.4b 1.9±0.6b 1.1±0.5b 2.7±0.6 2.3±0.4 2.2±0.5 2.8±0.4 2.8±0.5 3.2±0.5b

2.2 术后24 h 内PCIA 泵按压次数、舒芬太尼用量及吗啡用量的比较

观察组患者术后24 h 内PCIA 泵按压次数、舒芬太尼用量及吗啡用量均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表3）

2.3 血流动力学指标的比较

观察组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6时刻的平均动脉压均高于对照组，观察组患者T2、T3、T4、T5时刻的平均动脉压均低于T0时刻，对照组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6时刻的平均动脉压均低于T0时刻，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6时刻的血氧饱和度与本组T0时刻比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；不同时间点两组患者的血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。观察组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6时刻的心率均低于对照组，观察组患者T1、T2、T4、T5时刻的心率均高于T0时刻，对照组患者T1、T2、T3、T4、T5、T6时刻的心率均高于T0时刻，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。观察组患者T5、T6时刻的呼吸频率均低于对照组，观察组患者T4、T5时刻的呼吸频率均高于T0时刻，对照组患者T4、T5、T6时刻的呼吸频率均高于T0时刻，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表3 两组患者术后24 h 内PCIA 泵按压次数、舒芬太尼用量及吗啡用量的比较（±s）

表3 两组患者术后24 h 内PCIA 泵按压次数、舒芬太尼用量及吗啡用量的比较（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=42）t值P值PCIA泵按压次数7.25±1.55 22.52±6.76 14.431<0.01舒芬太尼用量（μg）39.83±5.60 54.45±6.34 11.275<0.01吗啡用量（mg）6.01±1.49 19.28±4.84 17.167<0.01

表4 不同时间点两组患者血流动力学指标的比较（±s）

表4 不同时间点两组患者血流动力学指标的比较（±s）

注：a与同一时间点对照组比较，P<0.05；b与本组T0时刻比较，P<0.05；“—”代表无数据；1 mmHg=0.133 kPa

指标平均动脉压（mmHg）血氧饱和度（%）心率（次/分）呼吸频率（次/分）时间T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6观察组（n=43）102.5±10.4 98.4±11.4a 90.1±9.9a b 89.4±8.6a b 90.7±8.7a b 85.9±9.2a b 99.5±6.8a 97.0±8.4 96.7±8.1 99.1±7.7 98.0±7.8 97.8±8.1 95.9±7.6 99.1±9.1 79.2±4.9 90.9±5.8a b 87.4±4.5a b 82.2±4.1a 94.4±7.0a b 87.5±6.9a b 81.9±7.4a 18.4±1.9对照组（n=42）104.6±9.6 90.2±10.4b 82.5±9.7b 80.4±7.9b 81.7±8.6b 70.5±8.5b 90.8±8.9b 96.7±8.1 95.8±9.1 99.2±8.1 97.6±7.2 97.8±7.1 95.4±8.0 98.2±8.9 79.8±5.0 95.9±6.5b 92.4±3.9b 90.8±5.3b 104.9±8.1b 104.3±7.2b 96.6±5.5b 18.8±2.0— —— —23.7±3.4b 20.6±1.7a b 17.9±2.1a 24.9±4.1b 22.3±1.8b 20.5±1.9b

2.4 不良反应发生率的比较

观察组患者的不良反应发生率为27.91%（12/43），与对照组患者的35.71%（15/42）比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表5）

表5 两组患者的不良反应发生情况[n（%）]

3 讨论

目前，手术切除仍是肺癌的首选治疗方法，尽早切除肿瘤病灶对改善患者预后具有重要意义。但开胸手术患者术后心血管并发症较多，其主要原因是大量炎症因子释放对心血管造成影响，同时疼痛引发的应激反应亦加重了患者的炎性反应及血流动力学改变。术后疼痛通过影响患者的情绪和休息导致内环境紊乱，增加术后并发症的发生风险[8-9]。尽管麻醉药能够有效地抑制疼痛、应激反应及心血管反应，但增加药物剂量容易导致术前心动过缓及低血压[10]。

双腔气管插管是近些年应用广泛的肺隔离技术，能够选择性地实施单侧肺通气，有效地阻断了污染物、炎症细胞、肿瘤细胞向健侧肺扩散，减少了术后并发症。但双腔气管插管的导管管径较粗，插管、取管和导管定位等操作对咽喉及气管的刺激更强，患者容易出现恶心、呕吐及心血管反应等不良反应[11-12]。传统的麻醉方式虽然能够抑制大脑皮层、边缘系统及下丘脑等高级中枢，但无法阻止局部的不良反应，而增加麻醉药的剂量则可能导致血流动力学发生改变，手术风险增加[13]。

如何在术中对上述潜在的风险因素进行干预，协助患者渡过围手术期的高危阶段，对于改善患者预后具有重要意义。既往研究发现，全身麻醉联合硬膜外麻醉是开胸手术的最佳麻醉方案，但胸椎呈叠瓦片状排列，硬膜外穿刺成功率较低，双侧阻滞对循环系统的影响较大；而胸椎旁阻滞通过将局部麻醉药注入胸椎旁间隙组织对应节段的感觉神经和交感神经，仅在注射侧发挥作用，对全身循环的影响较小[14-16]。本研究在超声引导下进行胸椎旁神经阻滞，在保证成功率的同时亦避免了气胸、血胸等穿刺性损伤。本研究结果显示，观察组患者术后不同时刻的VAS 评分均低于同时间点对照组患者，术后48 h 的BCS 评分高于对照组，说明胸椎旁神经阻滞复合双腔气管插管全身麻醉能够有效改善肺癌患者的术后疼痛。鉴于VAS 及BCS 评分均属于主观评分，本研究亦纳入了疼痛控制装置及麻醉药物的使用量作为观察指标，结果发现，观察组患者术后24 h 内PCIA 泵按压次数、舒芬太尼用量及吗啡用量均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。进一步说明胸椎旁神经阻滞复合双腔气管插管全身麻醉具有良好的镇痛效果，能够有效减轻肺癌患者的术后疼痛。

本研究还比较了两组患者手术期间血流动力学的改变情况，结果发现，两组患者气管插管及拔管过程中的血氧饱和度与入室时比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。与入室时比较，对照组患者在气管插管及拔管过程中均出现血压、心率及呼吸频率的波动，上述改变持续到拔管后10 min。随着麻醉药物的逐渐消退，患者自我保护逐渐加强，对气管导管刺激的反应更强，因此在麻醉复苏期间尤其是拔管期间，呼吸及血流动力学改变更加明显[17-18]。与入室时比较，观察组患者在气管插管及拔管过程中的血压、心率及呼吸频率均发生波动，但拔管后10 min 和入室时的上述指标比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。这一结果说明胸椎旁神经阻滞能够有效减轻术后血流动力学改变。

综上所述，胸椎旁神经阻滞复合双腔气管插管全身麻醉能够有效减轻肺癌患者的术后疼痛及血流动力学改变。