不同手术方式治疗老年早期肺癌的近期疗效及对患者呼吸功能的影响

王虎，杨冉，杨博

安阳市肿瘤医院胸外科，河南 安阳4550000

目前，肺癌发病率和病死率均居中国恶性肿瘤首位。随着城市化进程的加快、工业的不断发展、人们工作生活习惯的改变，肺癌发病率不断升高。同时，人们的健康体检意识、临床相关诊断技术均明显提高，越来越多的肺癌患者能够在疾病早期得到明确诊断，并能够获得较为理想的对症治疗[1]。随着微创肺癌根治术经验的不断积累和相关技术尤其是胸腔镜技术的成熟与应用，使早期手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，手术效果也不断改善，术后化疗耐受性较好[2]。一直以来，胸腔镜下肺叶切除术被视为早期肺癌的首选术式，近年来，肺段切除术、肺楔形切除术在临床应用也逐渐增多，其各自的优势也逐渐凸显，但具体何种术式更具推荐价值尚无统一结论[3-4]。因此，本研究探讨胸腔镜下肺段切除、肺叶切除术及肺楔形切除术治疗早期肺癌的近期效果及对患者呼吸功能恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年6 月至2018 年3 月安阳市肿瘤医院收治的老年早期肺癌患者。纳入标准：①年龄≥60 岁，生存期均﹥6 个月；②细胞学和病理检查证实为肺癌，病灶直径﹤5 cm，TNM 分期为Ⅰ～Ⅱ期，影像学检查未见远处转移；③一般状况良好，无广泛性胸膜粘连增厚、肺感染、肺水肿、尘肺、肺纤维化、气胸等；④术前完善各项检测，符合临床诊疗规范，具有肺癌根治术及全胸腔镜手术适应证；⑤临床资料完善。排除标准：①术前接受过放疗或化疗；②合并心脑肾功能不全及相关血液疾病；③精神障碍、意识模糊、肢体功能障碍；④合并其他肺部疾病或呼吸系统疾病；⑤严重的糖尿病、高血压及脑血管疾病等。依据纳入和排除标准，本研究共纳入95 例老年早期肺癌患者，根据术前心肺功能评估后和手术方法的不同分为A 组（n=36，接受胸腔镜下肺段切除术治疗）、B 组（n=30，接受胸腔镜下肺叶切除术治疗）、C 组（n=29，接受胸腔镜下肺楔形切除术治疗）。3 组患者性别、年龄和病理类型等临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 3 组患者的临床特征

1.2 手术方法

所有患者术前均严格戒烟1 周以上，常规进行心肺功能锻炼、控制基础疾病，必要时给予雾化吸入、氧气吸入。均采用复合全身麻醉，双腔支气管内插管，单肺通气，健侧卧位，术前根据计算机断层扫描（CT）结果明确病变的具体肺叶后选取合适的观察孔与操作孔（三孔操作法）。A 组患者接受胸腔镜下肺段切除术：由观察孔置入胸腔镜，并将胸腔镜器械置入操作孔，以电凝钩、超声刀逐步分离肺叶与胸腔内的粘连组织，采用直线切割缝合器切断相应血管、支气管，患侧肺通气，确定其他肺叶复张充气良好后将肺叶支气管切除，先从肺裂分离肺段动脉，结扎后切断动脉继续向深部分离肺段支气管，肺段支气管切断前夹闭支气管，依次切除膨胀缓慢的区域；继续解剖肺段静脉，切除预定的肺段后行常规肺门清扫、纵膈淋巴结清扫。B 组患者接受胸腔镜下肺叶切除术：置入胸腔镜与胸腔镜器械，直接行肺叶切除，单向式操作，分离肺叶静脉后游离并处理肺叶静脉，切断静脉后游离肺叶支气管，分别游离易暴露的肺叶动脉各分支，近端结扎后超声刀切断。术中分离肺叶连接的韧带。最后行常规肺裂处理和淋巴结清扫。C 组患者接受胸腔镜下肺楔形切除术：依据肺叶切除方法进行肺楔形切除，较细的小动脉钳闭后离断、结扎，较大的动静脉采用胸腔镜直线型切割缝合器处理，距肿瘤1 cm 以上切割吻合肺组织。最后系统的清扫淋巴结。3 组患者的麻醉、手术均由同一组医师完成，术后均常规胸腔闭式引流，引流量﹤150 ml/d 时拔除引流管，并积极给予并发症预防和处理干预。

1.3 观察指标

比较3 组患者的手术效果，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、引流时间、术后住院时间、术后并发症及局部复发情况，其中并发症及局部复发的统计时间为术后6 个月内。术前和术后3 个月，采用高级组合式肺功能仪检测3 组患者的肺通气功能指标，包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、最大通气量（maximal ventilatory volume，MVV），比较3 组患者呼吸功能指标的下降幅度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用SNK-q 检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果的比较

3 组患者手术时间和淋巴结清扫数目比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；3 组患者术中出血量、术后引流时间和术后住院时间比较，差异均有统计学意义（F=147.852、27.002、31.403，P﹤0.05），其中A 组、C 组患者术中出血量均低于B 组患者，A组患者术后引流时间和术后住院时间均短于B 组和C 组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 3 组患者手术效果的比较（±s）

注：a与A组比较，P<0.05；b与B组比较，P<0.05

指标手术时间（min）术中出血量（ml）淋巴结清扫数目术后引流时间（d）术后住院时间（d）A组（n=36）153.60±35.38 129.59±23.34 10.62±2.32 3.61±0.53 7.83±1.41 B组（n=30）159.63±37.35 134.62±20.56a 11.06±2.54 4.73±0.80a 11.46±2.24a C组（n=29）146.55±36.79 126.56±29.88a b 10.44±2.69 4.60±0.72a 10.88±2.38a

2.2 术后并发症和局部复发情况的比较

3 组患者术后肺炎、气胸、肺不张、呼吸衰竭、肺栓塞和心律失常等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；3 组患者局部复发率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

2.3 呼吸功能指标的比较

与术前相比，术后3 个月，FVC、FEV1、MVV 下降幅度由高到低依次为C 组、B 组和A 组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 术前和术后3 个月3 组患者呼吸功能指标下降幅度的比较

3 讨论

与传统的开胸手术相比，胸腔镜早期肺癌的根治术优势明显，如手术切口长度缩小（仅需做1～3个1.5 cm 的胸壁小孔）、术野清晰、术中干扰小、手术时间短、可视化操作，可避免损伤胸部各部位肌肉，减少肋骨牵拉、断裂，还可最大限度保留正常组织等，因此，胸腔镜下手术得到了迅速普及与推广[5]。常见的胸腔镜下手术类型包括肺段切除术、肺楔形切除术和肺叶切除术等，虽然标准手术方式为肺叶切除+系统性淋巴结清扫，但在临床实际中，老年患者多心肺功能较差，肺段切除术、肺楔形切除术更适宜此类患者，单何种术式更有优势尚无统一结论。肺段切除术主要基于肺叶支气管的分支特点，就解剖学而言，每一肺段都有其独立的支气管分支及其相对独立的血供循环体系，可视为相对独立的功能单位，解剖、分离肺段支气管、肺动脉并进行处理具有可行性，因此，肺段切除术能够较好地切除病变的肺组织，并可处理肺段间可能出现的转移淋巴结[6]。肺楔形切除术是一种非解剖性切除，其切除的肿瘤范围有限，常用于处理肺部良性结节或早期恶性病变，是一种能够切除病变组织同时能够保留更多肺功能的理想方法[7]。与肺段切除术和肺楔形切除术相比，肺叶切除术切除的范围通常更广，可确保完全切除病变组织，且操作更为简单，但也存在诸多不足，如切除范围较大、失血量多、术后恢复较慢、对肺功能影响较大等[8]。

本研究结果显示，3 组患者手术时间、淋巴结清扫数目、术后并发症和术后6 个月局部复发率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），这可能与纳入的样本量较少有关，提示3 种术式治疗早期肺癌均可取得较好的效果，尤其是与肺叶切除相比，肺段切除、肺楔形切除并不增加并发症或局部复发风险，与张宁等[9]、Teruhisa 等[10]的结果相符，但前者的研究结果显示，胸腔镜肺楔形切除术术后并发症发生率更低，安全性更高。值得注意的是，A 组、C组患者术中出血量均低于B 组患者，A 组患者术后引流时间和术后住院时间均短于B 组和C 组患者；同时，由于老年患者的心肺功能本身较差，本研究入选患者术前肺功能个体差异大，且手术无疑可导致患者术后肺通气功能明显下降，但术后3 个月，术后3 个月，FVC、FEV1、MVV 下降幅度依次为C 组、B 组和A 组，表明肺段切除术、肺楔形切除术可有效降低术中出血量，对肺通气与呼吸功能的影响较小，尤其是肺段切除对呼吸功能的影响最小，有利于促进术后恢复及呼吸功能的改善，与王坤[11]、赵晓龙等[12]的结论类似。分析原因为肺段切除、肺楔形切除的肺组织相对少，特别是肺段切除术不采用切口撑开器，直接将需切除的肺段支气管与血管解剖出来单独处理，可能增加了操作的复杂性，但具有更加精细、准确切除肺段边界的癌变组织的优势[13]。而肺叶切除术中，过多的组织被切除影响了术中失血量及术后恢复，还可能导致肺叶完全丧失功能。陈小聪等[14]的研究证实，对于高龄肺癌患者而言，胸腔镜下肺楔形切除术更有助于保护患者的细胞免疫功能，术后并发症发生率低，安全性和可行性更高；董会帅等[15]的研究结果显示，胸腔镜下肺段切除术与肺叶切除术在安全性、术后恢复方面更具优势，与国外Glenn 等[16]的研究结果一致。但本研究纳入的样本量有限，且患者术前肺功能存在一定差异，其对呼吸功能的影响机制及对老年患者远期预后的影响仍需后期补充论证。

综上所述，胸腔镜下肺段切除术、肺楔形切除术可有效降低老年早期肺癌患者的术中出血量，且肺段切除对促进患者术后恢复及呼吸功能改善更有效，建议临床根据患者实际综合评估结果选择术式。