肺段切除术和肺楔形切除术治疗直径≤2 cm的外周性肺腺癌围手术期效果分析

王现国 刘俊

在我国，肺癌是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1],其中，非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌中最常见的类型，占肺癌总数的85%～90%，随着对体检的重视，早期肺癌病人的比例逐年上升，特别是磨玻璃样病变的早期肺癌，手术切除是早期肺癌最有效的治疗手段[2-5]。有研究证实，对于高度选择的直径≤2 cm的早期NSCLC，解剖性肺段切除术和肺楔形切除术的围术期情况和远期术后生存不劣于肺叶切除术[6-7]。我们对38例微浸润性肺腺癌病人分别采用肺段切除术和肺楔形切除术,并比较两组术中出血量、手术时间和住院时间。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2020年1月～2021年7月我院收治的微浸润性肺腺癌病人38例， 术前CT检查表现≥50%为磨玻璃样影。 根据治疗方法不同分为两组， 肺段切除组16例，楔切组22例。 两组病人基线资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

纳入标准:(1)年龄40～60岁， 性别不限；(2)术前CT检查肿瘤直径≤2 cm;(3)术前CT检查表现为外周型单发结节(外周定义为肺实质的外1/3);(4)术前CT表现≥50%为磨玻璃样影。排除标准： 合并其他严重疾病;术前发现远处转移;参加过其他肿瘤的相关临床试验。

二、方法

A:右上肺结节后面观；B：右上肺结节俯视观；C：右上肺结节正面观

1、两组病人术前均行3D重建定位肿瘤的位置(图1A,B,C)。

2、手术方式：肺段组采取肺段切除术。打开叶间裂，下叶向后牵开，上叶向前牵开，显露肺动脉分支。解剖出段动脉后结扎、切断。牵拉肺部组织，剪开肺根部胸膜，游离出肺静脉后，继续分离肺段静脉，予以结扎后切断。最后分离出段支气管，结扎或缝扎后切断，复张肺进行观察，采用通气萎陷法分解肺段之间有明显的界限[6-7]。循此界限先将脏层胸膜剪开，对肺组织进行钝性分离。穿行于肺段间的小血管应钳夹切断后用细丝线结扎。肺创面如有明显漏气时，可用细线缝扎避免漏气。肺段切除术根据切除的范围不同，分为典型肺段切除或非典型肺段切除术。典型的肺段切除术包括两个肺的背段(S6)和基底段(左 S8～10或右 S7～10)的肺段切除术，左肺固有段切除术(S1+2+S3)或舌段切除术(S4+S5)；而非典型的肺段切除术包括上叶、中叶或基底肺段的各个肺段的切除术[8]。 楔形切除组采取肺楔形切除术。寻找结节所在部位，采用切割缝合器直接对肿瘤及其周边2 cm的组织进行切除。病人行肺段切除术或楔形切除后，如果术中冰冻病检为恶性肿瘤，则进行系统性淋巴结清扫，手术当中要求至少清扫3站N1淋巴结和3站N2淋巴结，若肿瘤位于左肺，则清扫的纵隔淋巴结包括4L、5、6、7、8、9中最少3站；若肿瘤位于右肺，则清扫的纵隔淋巴结包括2R、3A、3P、4R、7、8、9中最少3站。

3、观察指标：两组病人手术时间、术中失血量、术后住院时间和引流管拔除时间。

三、统计学分析

结果

两组病人均无淋巴结转移。 两组病人手术时间、术中失血量、术后住院时间、引流管拔除时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人手术相关资料对比

讨论

目前，肺叶切除术是早期肺癌手术治疗的标准术式[9]。随着人们生活水平提高，低剂量CT筛查的普及，大量的磨玻璃样肺结节被发现，肺叶切除术的地位受到一定的质疑[10-11]。目前，对于磨玻璃样病变，肿瘤直径<2 cm的外周型(肺实质外1/3)肺癌，且结节>50%表现为磨玻璃样影，肺段切除和楔形切除术被广泛运用[12-13]，特别是对于身体综合条件稍差的病人(FEV1<1.5)，段切和楔切就显得尤为重要。

肺段指的是段支气管走形及分支区域内所有的肺组织。结合解剖特点，右肺常分为10个肺段，左肺可分为8肺段，相邻肺段之间以结缔组织及段间肺静脉分割，这是肺段切除术的解剖基础。肺段切手术需将靶段的肺动脉、支气管、段内静脉游离后切断，保留段间静脉作为切割段间平面的标志。肺楔形切除术是指将局部的肺组织直接切除，范围可能跨1个肺段，操作相对简单[14]。

肺段切除术中需要松解段门、分离段间平面，创面大，术后漏气几率高于肺楔形切除，导致引流管拔除时间及术后住院时间长于肺楔形切除。 本研究结果表明，两组病人手术时间、术中失血量和术后住院时间，引流管拔除时间，楔形切除组均优于肺段切除组。

在本研究中，入组的两组病人一般资料和手术及病理信息差异无统计学意义，根据肺腺癌的病理类型分类：肺腺癌的组织学类型主要分为微浸润性腺癌、原位腺癌和浸润性腺癌[15]。本研究病例均为微浸润腺癌，以术后病理为准。

本研究的其他基本情况基本对称，无严重并发症，病理类型相同。本研究结果表明，两组病人手术时间、术中失血量和术后住院时间，引流管拔除时间，楔切组均少于肺段组，而且出院时，楔切组病人的一般情况明显要好于段切组。在本研究中，无论是楔切组还是肺段切组，均以切开病人皮肤为手术开始时间，以切口缝合完成为手术结束时间，楔切组手术时间少于肺段组，主要原因在于：楔切组不需要分离肺血管和支气管。手术时间的减少对病人恢复也有帮助，住院时间明显缩短，楔切组住院费少于段切组。由于时间限制，入组该研究的病人还无法观察其复发率等有关生存的指标，到目前为止，所有入组的病人还未出现复发和转移的情况。

对于直径≤2 cm且CT显示结节≥50%表现为磨玻璃样的外周型(肺实质外1/3)肺腺癌，采用楔形切除，其并发症的发生率要少于肺段切除。病人远期的复发转移率和无疾病进展时间还需进一步观察。