三角吻合术联合全腹腔镜下远端胃切除术在胃癌中的应用

刘伟 简陈兴 吴黎敏 郑子芳

胃癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，随着人们生活节奏加快，工作压力增大，不健康饮食已成为一种常态，胃癌的发生率也随之提高。胃癌患者早期无明显症状，随着病情的发展，患者可出现上腹部疼痛、体质量减轻、呕血、黑便等症状[1]。胃癌细胞扩散会直接危及患者的健康，甚至造成不可逆转的局面，提高死亡率。目前，临床主要采用胃癌D2根治术治疗，以提高患者五年存活率，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜胃癌根治术已在临床逐步普及，其主要分为腹腔镜辅助胃癌根治术、全腹腔镜下胃癌根治术。在根治术中需要进行消化道重建，选择不同术式会直接影响手术操作空间和视野，增加手术难度，导致淋巴结清扫不彻底，还会引发相关并发症。有研究表示三角吻合术应用在全腹腔镜远端胃切除术的消化道重建，具有理想的效果[2-3]，故本文探讨三角吻合术用于胃癌患者腹腔镜下远端胃切除术的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年8月—2019年11月本院收治住院并进行手术治疗的92例胃癌患者作为观察对象，纳入标准：患者对本研究知情；经胃镜及病理检验确诊为胃窦癌；经超声胃镜、胸腹部CT等做术前综合评估，明确有无远处转移、是否符合两种术式的手术指征；符合三角吻合术治疗指征；术前未行放化疗。排除标准：中途退出研究者；合并严重脏器功能障碍或其他恶性肿瘤者；曾接受过其他腹部手术者；有幽门梗阻者；有胃癌出血或穿孔而需急诊手术者。根据手术方法的不同进行分组，将全腹腔镜下远端胃切除术联合三角吻合术治疗的患者纳入试验组（n=46例），将腹腔镜辅助远端胃切除术联合小切口常规圆形吻合治疗的患者纳入对照组（n=46例）。试验组中，男26例，女20例；年龄 55～78岁，平均（65.87±5.36）岁；BMI 19～26 kg/m2，平均（23.46±1.45）kg/m2。对照组中，男25例，女21例；年龄 56～77岁，平均（65.93±5.48）岁；BMI 18～25 kg/m2，平均（24.12±1.39）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者行气管插管全身麻醉，协助患者取仰卧位，采用常规五孔法，在腔镜下完成D2淋巴结清扫和胃游离，在此基础上，对照组上腹正中开一长约8 cm辅助切口进入腹腔，行传统毕Ⅰ式吻合；其次，距幽门3 cm处，将十二指肠切断，并于断端置入直径25.5 mm圆形吻合器钉座；然后，距病灶上端5 cm胃前壁开一小口，吸尽腔内消化液，经胃大弯侧置入圆型吻合器头行胃后壁近大弯侧行残胃十二指肠端侧吻合；最后，借助腔镜检查吻合口通畅、无渗血，若有渗血，可直视下加强固定，再用直线切割闭合器距吻合口1～2 cm处切断胃远端，取出标本。

试验组患者接受全腹腔镜下远端胃切除术联合三角吻合术治疗，具体内容为：在镜下借助直线切割吻合器，顺时针旋转十二指肠90°后，由后壁向前壁直线闭合器切断预留3 cm左右十二指肠残端。离断胃体时，保留近端1/3左右的残胃，同时保留胃后血管及2～3组胃短血管，上下切端均R0切除（完全性切除）。标本装入自制标本袋封闭放置左上腹远离镜下操作视野。分别于残胃大弯侧的断端顶角部位、十二指肠后壁断端处顶角部位超声刀切开约5 mm小孔，吸净内容物，在直线切割闭合器作用下对残留的十二指肠及胃进行闭合。在闭合过程中，应当注意先将吻合器置入孔内，形成V字对其进行牵拉，最终形成一字型，通过胃十二指肠共同开口查看吻合口无异常后，分别在共同开口两端及胃、十二指肠中点缝合1针，共3根牵引线共同协作牵拉；将共同开口及十二指肠残端的盲角一并一次性直线闭合切割完成吻合，最终吻合外观呈到“T”型，检查吻合口无张力，无血肿、渗血、等，最后于脐下观察孔绕脐延长切口约3 cm取出标本。两组彻底止血后均于右腹留置腹腔引流管1条，鼻胃管1条，逐层关闭切口。

表1 两组患者消化道重建时间、远端切缘距病灶距离及术后VAS评分比较（±s）

表1 两组患者消化道重建时间、远端切缘距病灶距离及术后VAS评分比较（±s）

组别 消化道重建时间（h） 远端切缘距病灶距离（cm） 术后VAS评分（分）试验组（n=46） 30．78±3．69 1．86±0．11 1．24±0．14对照组（n=46） 42．68±3．27 2．76±0．23 2．97±0．33 t值 6．92 14．26 20．91 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 两组患者术后吻合口并发症发生率比较[例（%）]

1.3 观察指标

观察和统计两组患者消化道重建时间、并发症发生情况、远端切缘距病灶距离与术后VAS评分，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价患者术后切口疼痛情况，使用10 cm的游动标尺，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的位置，总分为10分，分数越高，表示疼痛越剧烈。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件对本次研究数据进行分析，计数资料与计量资料分别以率（%）、（±s）表示，并分别行χ2、t检验。P＜0.05说明两组数据比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者消化道重建时间、远端切缘距病灶距离及术后VAS评分比较

试验组患者的消化道重建时间短于对照组，远端切缘距病灶距离短于对照组，术后VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者术后吻合口并发症发生率比较

试验组术后吻合口并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

近年来，腹腔镜技术被广泛应用于消化道外科手术中，且在胃癌根治手术中发挥具备优良胃周淋巴结清扫效果的优势，因而腹腔镜胃癌手术技术临床应用比例逐年增高。在腹腔镜胃癌切除术中，需要重新建立消化道，以改善患者预后，但消化道重建技术的选择是胃癌根治术的重点和难点。同时，胃癌腹腔镜下远端胃切除术后完全腹腔内或辅助切口吻合的选择是现阶段临床研究的热点问题，国内外研究均表示患者完全腹腔内吻合较辅助切口吻合具有较高的美观满意度具有一致性，但对安全性、淋巴结清扫、术后疼痛等问题存在争议[4-5]。

三角吻合术是一种新型的消化道重建技术，其与胃肠道解剖生理结构状态相近，可降低患者术后出现各种并发症，适用度高[6]。本研究结果显示试验组术后吻合口并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），这是因为辅助切口行传统毕Ⅰ式圆形吻合进行吻合，该术式会提高患者吻合口狭窄的发生率，会影响患者预后，所以采用传统术式的消化道重建操作会伴有一定的风险。三角吻合术是通过直线切割吻合器制造的三角吻合口，直线吻合器能够通过腹部操作孔进入患者体内进行全腔镜吻合，还可保证胃肠道与正常生理结构状态相近，也能减少胆汁反流而引起的感染，而且三角状的吻合口更牢固，抗张力良好，能有效减少吻合口漏或吻合口狭窄等并发症[7-8]。本研究结果显示试验组消化道重建时间短于对照组，远端切缘距病灶距离短于对照组，术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），消化道重建过程中因为辅助小切口圆形吻合如遇肥胖患者，腹壁脂肪厚、肋弓角较小至上腹纵深较大时，直接突显暴露难、操作空间小，手术难度大，消化道重建吻合时间长，且辅助切口下圆形吻合完毕后，本中心常规吻合口加固，进一步延长消化道重建吻合时间。而全腔镜三角吻合，尽管需要腔镜下切除1～2组胃短血管并充分裸化十二指肠，但因腔镜下纯器械操作，能够完全避免上述困难，单纯腔镜器械能大大减少对肿接触，且术野全程显露，主刀、助手、扶镜手均可不间断观察并及时把控，在此基础上能保证每次规范吻合、操作形态一致，而且吻合口保持低张力状态，稳定性好[9]。此外采用三角吻合术进行消化道重建的吻合口缝钉线垂直于患者的血供，因而血供的接触面较大，而且三角吻合口手术使用直线切割吻合器制造的吻合口比常规舒适使用的圆形吻合器制作的吻合口大1倍，从而有效缩短远端切缘距病灶距离[10-12]。另外试验组术后VAS评分低，这是因为全腔镜下三角吻合术腹壁切口相比于传统手术的切口更小，该术式于患者脐部建立3 cm切口，不仅创伤性小，而且美观效果俱佳，还可减轻患者术后疼痛程度[13-14]。

综上所述，采用三角吻合术用于胃癌患者全腹腔镜下远端胃切除术效果显著，不仅能缩短患者消化道重建时间，还能降低患者术后吻合口并发症发生率，减轻术后疼痛，加快患者术后恢复。