颈、腰椎正骨手法的应用必要性分析研究

车健 泉州海洋职业学院

一、颈椎案例

1.患者男，39岁。因打篮球头部后仰造成颈部疼痛，活动受限，休息一天后未见缓解。查体：X线可见轻度棘突排列紊乱，无颈椎骨折、脱位。经轻柔拿捏及扳法治疗后颈部活动范围增加，症状有所缓解，而后离开。次日症状加重，二次就诊（图1）。

[诊断]颈部扭挫伤，头夹肌、半棘肌深层可触及条索状硬结。（图1）

图1

[治疗]拿揉头夹肌、颈夹肌。用弹拨法对深层条索状硬结弹拨。点按风池穴、天柱穴、肩井等穴。一手托住患者枕部，另一前臂内侧托住患者下颌，双手合力在拔伸状态下轻轻左右旋转、前屈后伸头颈部2-3次。

[效果]患者压痛明显减轻，活动范围明显改善。

[分析]该患者颈部扭挫伤损伤程度较轻，治疗重点应在深层条索状硬结。手法治疗对症效果好，拿揉、点穴可改善局部血液循环，弹拨法可松解粘连，牵引端提可适当纠正偏歪。

2.患者男，42岁，确诊为落枕。采用扳法治疗，当时感觉颈部活动范围增加，不适感有所缓解。但是治疗后第二天，其颈部疼痛加剧，且出现头晕症状。

[诊断]颈椎小关节紊乱。

[治疗]确诊后，患者取坐位，医生以左手拇指压在患者右侧颈部第二、三椎体的椎弓位置，嘱患者放松，右手扶住其下颌向右、旋下方轻轻牵拉，稍作调整，使患者头转向患侧。

[效果]向右、旋下方轻轻牵拉后颈痛及头晕症状完全消失，后给予放松手法，随访未再复发。

[分析]该患者为滑膜嵌顿型小关节紊乱，由于损伤位置较高，扳法如果操作不当，易造成损伤；加之又是新伤，因此只需要通过软组织的牵拉，捋平肌肉，就可以轻松实现复位。

思考：没有错位盲目板往往会加重病情。小关节错位不一定非要扳，软组织的牵拉力得到释放，可以使改变了方向的骨骼还原。

二、腰椎案例

1.男性患者，年龄62岁，坐轮椅就诊，腰椎功能减退。主诉3个月前，在无明显诱因情况下出现腰骶部疼痛，而后在家休养、外贴膏药，均无明显缓解。

[诊断]根据影像学检查诊断为腰椎小关节错位。根据患者主诉排除大的致伤动作造成腰椎关节损伤。

[治疗]采用侧卧位斜板法。

[效果]治疗后患者当即感觉症状明显缓解，但次日晨起腰部无法翻身起床移动。经搀扶后下床，下肢完全无法承重，伴有电击样走窜痛。在家卧床一个月后，二次就诊。

[分析]

（1）根据（图2）可见腰椎退行性改变。脊柱为维持稳定而出现韧带强化，骨质增生等，分析患者既往存在腰部损伤或长期从事体力劳动，从而对腰部稳定造成影响，腰椎平衡应力大。

图2

（2）根据（图3）可见制定好位移和冲量，找准棘突与横突的变化正骨以后，脊柱的力学发生了明显的改变。

图3

（3）根据（图4）可见正骨后腰4、5椎体之间的扭转被纠正。正骨前腰4以上椎体要比正骨后更平顺，正骨后腰4以上椎体出现争力趋势，如将上段椎体理顺，正骨效果更佳。虚线可见正骨时松开的路线，箭头所示腰4、5椎前骨桥不连续。

图4

2.从影像学分析，首次就诊正骨手法效果良好，精准对腰4、5小关节的错位进行复正。但正骨效果好，为何患者症状反而加重？

（1）从患者正骨前的影像学分析，患者腰椎本身欠缺稳定，需要韧带强化以及骨化来维持稳定，而骨质增生绝非短期内能够形成。虽然可见腰4、5椎体之间有扭转，但周围结构相对平顺。说明腰4、5椎体之间的错位为陈旧性，并且形成比较完全的代偿，与周围结构形成了相对的平衡状态，所以腰4、5椎体的错位与此次损伤以及症状并没有直接关系。

（2）根据患者自诉及病史分析，其最有可能的是肌肉损伤。那么肌肉损伤是如何在患者毫不知情的情况下发生的呢？腰4、5椎体错位以及代偿形成的弱平衡，只是一种相对稳定状态，因此患者稍微超出日常活动范围，就可能造成损伤。当首次就诊将腰4、5椎体复正以后，肌肉损伤并没有得到解决，但整个腰部的应力得到了释放，所以患者会瞬间感觉轻松。那为何次日症状却加重呢？

（3）从患者的片子可见，患者腰椎退行性改变非常明显。长期椎体错位和代偿，导致椎间孔周围软组织弹性下降，在复位后，周围软组织不仅没能及时适应骨骼改变，为其中走形的神经根创造更大的空间，反而由于组织的不平整，对原有通道造成一定的破坏。因此患者在活动时，椎间孔内的神经根会受到这些组织的反复刺激，引发神经根水肿，然后进一步加剧刺激，如此反复，就会造成患者次日症状加重现象。临床上出现这种扳伤情况后，神经根已然损伤，治疗思路首先应为神经根修复提供空间。

（4）加重后的康复，首先可以对于腰部周围肌群进行功能恢复按摩，将右侧腰4、5小关节周围软组织进行点穴，尽量减轻其对神经根的刺激，并对远端神经的卡点进行了松解治疗，目的是为了减轻神经根的刺激，以促进其修复。然后在动态情况下对右侧骶髂关节进行整复，理顺下肢力线（调整骶髂关节，协调脊柱与骨盆的功能），最后以腰围对腰骶部保护固定。

结果：一周后要求患者复诊，较之前有所好转，已经可以缓慢独立行走。由于多年建立的平衡状态被损坏，现在要建立新的平衡，需要经历缓慢的过程，叮嘱患者按此思路继续予以治疗。三月后随访，患者不适症状基本消失，治愈效果良好。

思考：临床中这种扳伤情况并不少见，但并不能因此否定一种治疗方法，医者的治疗思路和应用原理非常关键。要注意治疗时用力合理，方法得当，同时注意医患配合。也要避免患者由于过度紧张影响治疗效果。

3.借助患者用力复位技巧

首先是将患者摆好体位，定点卡位于小关节处，然后让患者主动转身（根据复位方向不同，通常可以给患者“向后看”或者“手垂到床下够东西”这种明确的指示），借助患者的力顺势将关节复位。因为是患者自己在用力，又有医者的保护，所以损伤的可能性非常小。

三、脊上韧带炎案例

患者男，年龄37岁，长期伏案工作腰部感觉隐隐作痛，休息后症状缓解。查体，X线可见腰1-腰3棘突轻度偏歪，无其他骨性病变。采用腰椎斜板法，症状缓解，配合刺络放血，拔火罐治疗后离开。数日后症状反复，并有加重迹象，二次就诊。

[诊断]触诊后发现脊上韧带炎特征明显，伴腰肌劳损与腰三横突综合征。

[治疗]通过点穴，弹拨、按揉等放松腰肌，激腰三横突炎症区。

[效果]一疗程结束，症状明显减退，晨起未再出现不适情况。

[分析]棘上韧带位于浅层，棘间韧带位于深层。长期固定姿势的坐位工作，易于使韧带长期处于紧张状态而导致慢性劳损性损伤，出现炎症反应，是慢性腰痛的常见原因。

思考：初次就诊虽发现棘突轻度偏歪，但未明确疼痛是由腰肌劳损与脊上韧带炎所导致腰椎受力不均而引起，虽然纠正了偏歪的棘突，但是并未根本解决劳损与炎症引起的疼痛问题。

四、结论

小关节错位，不一定非要扳，扳是有危险的。软组织牵拉可以使附着的骨骼改变方向。因此，一旦软组织的牵拉力得到释放，也可以使改变了方向的骨骼还原。牵引是正骨手法中最基础性的方法。颈椎疾病主张不板，建议改为：在牵引状态下调整头颈角度。有关节错位的，制定合理的位移和冲量扳动效果较好，棘突横突的变化，可作为手法整复时着力位置选择的依据。没有错位盲目板往往会贻误或加重病情。

总之，扳法用之前首先要明确适用范围，注意安全。技术层面要熟练，诊断和治疗思路要清晰。手法应用注意医患配合，最好借助患者的力来复位。只有对于陈旧性的小关节紊乱，关节周围组织变性，弹性较差或者暴力伤及关节，使滑膜嵌顿在关节内，这时利用患者自己的力往往无法将关节打开，才需要医生用力去拉伸扳动复位。