基于双眼虚拟现实技术对6～12岁近视儿童注视稳定性及精细立体视的研究*

陈玄之, 全雄, 黄文婕, 吴芸

湛江中心人民医院眼科(广东湛江 524000)

临床工作中发现部分近视的儿童虽然矫正视力可达到正常，用传统的双眼视觉检测方法如同视机、Titmus立体图等检查双眼视功能也可以得到正常的结果。随着视觉认知科学的发展，新的更加先进的检测方法(应用计算机控制系统的视感知觉检测和训练系统)是双眼视知觉的量化的检查工具及治疗体系，可量化评估近视儿童双眼视觉功能受损程度，尤其是注视稳定性及精细立体视的视觉功能缺损，视知觉功能的缺损可能导致近视进展[1]，部分可发生侧视症[2]。因此本研究主要观察低度及中度近视的6～12岁儿童青少年注视稳定性及精细立体视缺损情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 关于近视的诊断标准，参考1998年第1版《眼科全书》，低度近视为-3.00D～-0.75D，中度近视为-6.00D～-3.25D。选取2018年10月至2019年3月于本院就诊的儿童按近视程度分为轻度近视及中度近视6～12岁患儿各200例为研究对象。全部患儿均经过视力、睫状肌麻痹散瞳验光(复方托吡卡胺滴眼液)、眼前节、眼位和眼球运动、双眼视功能检查。排除标准：患眼部器质性疾病的患儿；弱视、显性斜视患儿；应用接触镜(如角膜塑形镜、RGP镜)治疗近视的患儿；认知、理解力差的患儿。视力检查采用标准对数视力表进行检查，以LogMAR视力表示。近视屈光度=球镜度+1/2柱镜度。两组患者一般临床情况，见表1。

1.2 方法

1.2.1 视知觉检查方法 采用国家医疗保健器具工程技术研发中心研制的双眼视感知觉检查评估系统进行检查。

项目例数年龄(岁)性别(例)男女右眼裸眼视力左眼裸眼视力右眼近视屈光度(D)左眼近视屈光度(D)轻度近视组2009.43±1.96102980.50(0.20,0.70)*0.40(0.20,0.70)*-1.32±0.79-1.22±0.79中度近视组20010.92±1.47101990.88±0.380.75±0.44-3.66±1.23-3.58±1.22P值<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

注：*轻度近视组为偏态分布表达形式为四位数(四分位数)

1.2.2 注视稳定性检查 检查者将十字放置于圆圈正中，要求被测者描述十字和圆圈的位置是否有晃动。注视稳定的正常个体，看到的十字和圆圈应该均稳定不动，而注视不稳定的参与者看到的十字或圆圈位置有变化。如两者位置关系为晃动记为轻度缺损，如为跑动记为中度缺损，乱动记为记为重度缺损。按照缺损的严重程度，正常、轻度缺损、中度缺损及重度缺损分别记录为1～4级。

立体视功能检查:立体视功能检查包括:精细立体视、动态立体视、大范围立体视功能检查。精细立体视不达标记为轻度缺损，仅有大范围立体视，精细立体视缺损记为中度缺损，两者均无记为重度缺损。按照缺损的严重程度，正常、轻度缺损、中度缺损及重度缺损分别记录为1～4级。

2 结果

轻度近视组及中度近视组两组儿童的注视稳定性及立体视缺损状况进行统计，轻度近视组注视稳定性缺损为1级的儿童比例最高为54%；而中度近视组2级最高为40.5%。见表2。注视稳定性和立体视与两组患者的年龄、性别无相关关系。注视稳定性缺损程度与不同程度近视(轻度近视和中度近视)呈正相关(r=0.016,P=0.018)。此外,注视稳定性与双眼近视屈光度差值呈负相关关系(r=-0.186,P=0.006)。立体视的缺损程度与双眼近视屈光度差值呈负相关关系(r=-0.151,P=0.025)，见表3。

3 讨论

双眼视觉功能优越性在于不仅可以增加人眼的视觉分辨力，扩大视野范围，消除单眼的生理盲点，更主要的是提供了三维立体视觉，立体视觉是指通过双眼间细微的视网膜像差异，经大脑处理产生的双眼深径知觉[3]。立体视力反映立体视觉的分辨率。精细立体视为黄斑中心凹功能，能察觉2″～1 200″的视差，粗糙立体视为周边视网膜功能，精细立体视在6～9岁时发育接近成人水平[4]。影响立体视的因素有很多，其中离焦引起的视力模糊也是立体视下降的一个重要的影响因素，单眼模糊对立体视的影响甚于双眼模糊，这是因为清晰眼对模糊眼的抑制作用。本研究中同样发现立体视缺损的严重程度与近视屈光度的大小无关，与两眼间近视屈光度的差值相关，即双眼近视屈光度的差值越大，双眼间近视参差程度越大，立体视缺损程度越严重，精细立体视也缺损越严重。M-P视觉通道理论中，神经节细胞有两种类型：细小细胞(parvocellular, P细胞)和大细胞(magnocellular, M细胞)。M-P视觉通道是视皮层的基本组成部分[5]，理论认为P细胞对高空间频率敏感，主要与良好的视力、精细立体视和颜色视觉相关，M细胞则对低空间频率敏感，主要与粗糙立体视和运动识别相关[6]。M和P通道的良好功能和相互衔接是正常空间视功能的重要前提[7]。宋峰伟等[7]对屈光参差的弱视患者的研究中发现在轻度弱视者中，M细胞通道无明显异常，P细胞各亚型的敏感性下降，而在中高度弱视者中，M和P细胞通道均受损，以P细胞通道受损为主。Liu等[8]的研究也表明屈光参差性弱视主要与P细胞通道受损为主，与斜视性弱视主要以M通道受损相区别。本研究中虽然是矫正视力正常的近视患者，但也可以解释研究中双眼近视屈光度的差值越大，双眼间近视参差程度越大，立体视缺损程度越严重，精细立体视缺损较粗糙立体视更早出现，研究表明了精细立体视缺损不仅会表现在屈光参差性弱视患者中，也可出现在近视性参差不伴弱视的患者。

表2 两组儿童的注视稳定性及立体视缺损程度的缺损情况 例(%)

表3 对注视稳定性和立体视与年龄、性别、近视程度、双眼近视屈光度差值相关性

注视稳定性主要指双眼维持注视方向稳定的能力，其包括较大范围的注视稳定，以及注视中心小区域的注视稳定[9]。眼球通过扫视运动维持清晰而稳定的视觉，扫视时将视网膜中央凹(高分辨区域)指向目标物体，每次扫视时，图像都会间断呈现于视网膜上，导致视觉输入不连续，而我们的视觉感知是连续稳定的，这取决于内部神经元信号的复制运动，将间断的视网膜图像转化成稳定连续的视觉感知，其在大脑的传播路径是从上丘到内侧背丘脑区域，然后到额叶眼动区(frontal eye fields，FEF)，称为扫视伴随发送理论(Saccadic Corollary Discharge)[10]。

此外双眼注视目标可产生细微的非自主的眼球运动，称为注视性眼球运动，包括微扫视、漂移和微动[11]。微扫视的作用是双眼协调，其可防止视网膜图像稳定不变导致的视力衰减[11]。处理相同的视觉任务，由于双眼的叠加作用，双眼的处理能力会优于单眼，双眼视的注视稳定性优于单眼视[12]。未予矫正的近视患者微扫视的振幅增加，意味着注视稳定性下降，但微扫视的频率和速度保持不变。随着近视程度的增加，微扫视的振幅逐步增大[13]。这也可解释本研究中近视程度(轻度近视和中度近视)与注视稳定性的视觉缺损程度相关。其原因是视觉模糊影响了图像在黄斑中心凹成像的精度，而图像的清晰与否会校准微扫视的振幅[13]。Fatema等[13]的研究中屈光不正的严重程度与微扫视幅度的增加的相关系数为0.67，相关性具统计学意义。Susana等[14]的研究弱视患者注视稳定下降，同时伴随注视运动的振幅增加。Esther等[15]的研究发现弱视患者中，注视稳定性与双眼间视力差异相关。本研究中即使是双眼矫正视力正常的近视患者，双眼近视屈光度的差值与注视稳定性的视觉缺损程度同样呈相关关系。

本文选取的患者数量相对较少，研究存在一定的偏倚，后续可进一步收集更多的患者入组，对相关内容进行更深入的研究。