Baska喉罩在达芬奇机器人纵隔肿物切除术中的应用效果

袁梦琦, 范红娜, 刁玉刚

1锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地(辽宁沈阳 110016)； 2中国人民解放军北部战区总医院麻醉科(辽宁沈阳 110016)

达芬奇机器人系统(Da Vinci Surgical System，DVSS)辅助胸外科手术是一种安全可行的精准微创手术方法，能减少围术期并发症[1]。其大多采用双腔支气管通过塌陷患侧肺为胸腔提供足够的手术空间[2]。然而，由于双腔支气管对操作要求较高，对位困难，易引起交感神经系统兴奋、插管损伤等并发症，影响患者的术后康复[3-5]。而喉罩通气是一种容易操作的、无需借助喉镜暴露声门的通气方法，避免由气管内插管引起的并发症发生，使用便捷、成功率高，是气管插管有效的替代工具[6]。其中充气型双管喉罩可提供气道密封和食管引流，但插入时，充气的套囊前缘可能会卡住会厌边缘，并使其向下折叠或阻碍其在舌头下方的适当放置。过度充气的套囊还可能导致组织变形，黏膜压力升高导致静脉受压和神经损伤。Baska喉罩[7]是一种新型免充气声门上气道装置，具有可促进更好的气道密封的免充气气囊，宽大的引流通道，增加了围麻醉期的安全与稳定。目前关于Baska喉罩的相关临床报道较少，因此，本研究对比分析Baska喉罩和双管喉罩应用于达芬奇系统辅助下纵隔肿物切除术的有效性和安全性，旨在为Baska喉罩的临床应用和普及提供进一步支持，为患者提供安全有效的麻醉方式，在临床实践中为胸外科手术提供新的气道管理策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准(k2019-28)，并向受试者及其委托人明确研究目的与方法，签署知情同意书。选取本院2019年9月4日至2020年1月10日行择期全身麻醉下行达芬奇系统辅助胸腔镜下纵隔肿物切除手术患者60例。

纳入标准：ASAⅠ～Ⅲ级；年龄18～70岁； BMI≤30 kg/m2；性别不限；自愿参加此项试验，知情试验计划。

排除标准：近期上呼吸道感染者；有症状的食管裂孔疝或严重的反流误吸风险的患者；既往有喉痉挛、支气管痉挛病史的患者；排除术前评估气道管理困难的患者；胸膜粘连50%以上或既往开胸手术的患者；低氧血症(PaO2<60 mmHg)或高碳酸血症(PaCO2>50 mmHg)患者；合并重症肌无力患者。

随机分为Baska喉罩组(B组)和双管喉罩组(S组)，每组30例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表 1。

项目例数年龄(岁)性别(例)男女身高(cm)体重(kg)BMI(kg/m2)B组3046.23±14.391812169.53±7.8271.07±8.2824.84±1.92S组3048.37±15.091416167.97±8.8468.73±10.6024.27±2.35t/2值0.0051.0710.4691.1292.251P值0.5770.3010.4700.3460.310

1.2 麻醉方法 患者术前禁食8 h、禁饮6 h，入室后使用20G套管针开放外周静脉通路，常规监测心率(heart rate，HR)、心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)等生命体征，监测有创动脉血压(invasive blood pressure，IBP)，记录平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。取患者静卧2～3 min后的记录为基础生命体征值，后予右美托咪定1.0 μg/(kg·h)泵注10 min，静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。待患者入睡、睫毛反射消失置入喉罩，插入过程中头部尽量保持嗅探位。B组中将润滑良好的 Baska喉罩套囊压在拇指和食指之间，并沿咽腭曲线弯曲插入，直至遇到阻力。在插入期间，喉罩被推过前牙朝向硬腭，避开舌头。如果需要，当套囊完全位于口腔内时，使用 Baska喉罩的独有的弹性束带，可帮助适应咽腭曲线。S组使用食指盲插法，持笔状握住喉罩导管将喉罩顶向硬腭方向，向咽下部推送，直至遇到阻力。利用VBM气囊测压表给双管喉罩注气检测气囊压力，喉罩囊内压力维持在60 cmH2O。所有喉罩的操作由同一名5年以下麻醉经验的麻醉科住院医师进行，该医生有成功放置至少15个Baska喉罩的经验。

如果喉罩不能有效通气，则依次进行以下操作：适当调整插入深度或扭转喉罩。如果均不能实现有效通气则移除该喉罩。如果3次尝试插入失败，则进行气管插管。备气管插管工具，如视频喉镜、纤维支气管镜、气管导管等。连接呼吸机后，确认喉罩正常通气后，胶布固定喉罩，防止变动头部位置导致喉罩移位。术中吸入2%～3%七氟烷，持续泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，采用容量控制通气，潮气量为6～8 mL/kg，呼吸频率为12～14次/min，维持呼气末二氧化碳分压(end-expiratory carbon dioxide partial pressure，PETCO2)在35～45 mmHg，吸入氧浓度60%。手术过程中选1.5 cm切口放置镜头Trocar，通过给予6～8 mmHg CO2形成医源性人工气胸，在保护性通气模式使肺处于半萎缩状态，以达到良好的术野和手术空间。必要时借助器械辅助挤压肺叶，提供更优手术视野。连续监测通气量，并相应调整潮气量和频率以维持SpO2超过90%且PETCO2低于45 mmHg，根据临床体征判断患者对手术应激的反应和镇静程度，调整七氟烷吸入浓度来调节麻醉深度。待患者意识清醒后，观察到足够的自主呼吸且吞咽功能良好，拔除喉罩。Steward苏醒评分4分以上方可送至胸外科监护室。

1.3 观察指标 主要观察指标：口咽泄漏压力(oropharyngeal leak pressure，OLP)，在成功置入喉罩后，通过以6 L/min的固定气体流速关闭回路的APL阀，并注意气体泄漏到口腔中的气道压力来测量。判断声门周围的密封程度。次要观察指标：分别于术中各时间点入室基础值(T0)、置入喉罩即刻(T1)、置入喉罩后5 min(T2)、打开胸腔10 min(T3)、关闭胸腔时(T4)时，拔出喉罩时(T5)记录HR、 MAP、SpO2。在T1、T2、T3、T4时记录气道峰值压力(peak airway pressure，Ppeak)和PETCO2。记录喉罩有效插入所需要的时间，插入次数。纤维支气管镜下声门视图评分：1分未见声带；2分声带加上前会厌可见；3分声带加后会厌可见；4分只有声带可见。记录喉罩通气质量评分，分为1～3分：1分代表通气最佳，胸廓起伏正常且喉罩不漏气；2分达到通气指标，有胸廓起伏但存在有漏气现象；3分通气不足，胸廓起伏小且喉罩持续漏气。其中，1～2分是临床可接受的通气质量；当评分为3分时，需要重新评估喉罩位置，调整或重新置入。如果在3次尝试后(包括插入)没有达到足够的通气，则应决定其他通气设备替换该喉罩。拔除喉罩时记录术后并发症如口唇部损伤、喉罩染血、咽喉痛、声音嘶哑、喉痉挛的发生率，手术时间，苏醒时间。

2 结果

2.1 两组患者手术时间和苏醒时间的比较 两组患者的手术时间和苏醒时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 两组喉罩插入时间、插入次数、插入成功率和口咽泄漏压力的比较 B组所需插入时间长于S组，B组的口咽泄漏压力明显高于S组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组喉罩插入次数、首次插入成功率的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组均能成功插入，无插入失败例数。见表3。

项目例数手术时间(min)苏醒时间(min)B组3069.20±22.7011.53±3.63S组3062.40±21.5813.67±5.10t值0.5921.783P值0.2390.067

项目例数插入时间(s)插入次数(例)1次2次首次插入成功率(%)口咽泄漏压力(cmH2O)B组3017.07±3.9226486.6733.60±1.69S组3013.73±2.5629196.6727.77±2.47t/2值6.2040.8730.8734.790P值<0.010.3500.350<0.01

2.3 两组患者各时刻的MAP、HR、SpO2的比较 两组患者在T0、T1、T2、T3、T4、T5时的MAP、HR、SpO2数值，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4 两组喉罩纤支镜下声门视图评分的比较 两组喉罩声门视图评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

项目例数T0T1T2T3T4T5MAP(mmHg) B组3098.07±18.0182.77±14.3685.70±15.7487.27±12.9487.30±13.8689.53±20.26 S组3098.27±11.1291.03±15.8684.93±13.5789.30±12.8788.40±14.8094.43±16.93HR(次/min) B组3067.53±13.8464.50±13.7657.47±10.2256.87±8.4256.13±10.7569.20±11.80 S组3067.50±11.2159.77±10.7957.47±8.7759.63±8.9556.33±6.8965.07±12.19SpO2(%) B组3097.40±1.0099.33±0.7199.03±1.0398.47±1.0498.90±0.9297.30±1.84 S组3097.20±1.4799.27±0.9499.40±0.6898.83±1.2698.83±1.0595.50±1.37

表5 两组喉罩纤支镜下声门视图评分 例(%)

2.5 两组患者各时刻的Ppeak和PETCO2的比较 两组患者的术中Ppeak在T1、T2、T3、T4时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者PETCO2在T1、T2、T3、T4时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

项目T1T2T3T4Ppeak(cmH2O) B组14.70±1.0214.73±1.0519.87±1.5917.20±1.38 S组15.30±1.5815.07±1.0520.37±1.5417.60±1.55PETCO2(mmHg) B组32.70±3.8534.03±3.3139.93±3.4736.83±3.59 S组33.80±3.7434.03±3.4839.23±4.1936.87±3.20

2.6 使用Baska喉罩和双管喉罩时咽喉部并发症发生率的比较 两组喉罩染血和术后咽喉痛的发生率比较，与S组相比，B组喉罩染血和咽喉痛的发生率降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者未发生口唇损伤、喉痉挛、声音嘶哑和吞咽困难并发症。见表7。

表7 使用Baska喉罩和双管喉罩时咽喉部并发症发生率的比较 例(%)

2.7 两组喉罩通气质量评分的比较 两组喉罩通气质量评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表8。

表8 两组喉罩通气质量评分比较 例(%)

3 讨论

随着微创胸腔镜和麻醉技术的发展，非插管麻醉技术下视频辅助胸腔镜手术已越来越多地应用于治疗胸腔积液、气胸肺大泡切除、纵隔肿物切除、胸腺切除、肺楔形切除、胸交感神经离断术等[8-10]，Ferson等[11]研究显示，胸外科微创手术中应用喉罩的麻醉时间较应用气管插管的时间缩短，住院时间缩短，降低住院费用，且未增加术后并发症。在DVSS手术中，应用喉罩联合人工气胸的方式，注入CO2，流速为5～10 L/min，使手术空间适宜操作，视野更加清晰。但人工气胸的建立将胸膜内压力升高至5～10 mmHg，会降低呼吸系统顺应性并增加抵抗力，导致呼吸道压力升高[12]，当呼吸道压力高于OLP时，会导致气道泄漏。研究表明OLP值被广泛用作正压通气的可行性和气道保护程度的参考，并且在测试喉罩稳定性时被认为是最重要的值[13]，除了喉罩的高OLP外，较低的气道压力还可确保在正压通气期间进行安全的通气。Baska喉罩作为一种新的声门上气道工具，是由于柔性膜状套囊的设计适应患者的，并且通过正压通气“自充气”，从而提供更好的密封。Baska喉罩更灵活的气道也可以更好地适应颈部位置的变化。在进行达芬奇机器人辅助胸腔镜下纵隔肿物切除术的患者中，将Baska喉罩和双管喉罩做了对比，验证其有效性和安全性。在我们的观察中，两组喉罩在人工气胸建立后气道压升高，但两组喉罩的气道峰值压力均未超过30 cmH2O，并且每个喉罩的气道峰值要都低于OLP。在这项研究中，Baska的OLP(33.60±1.69)cmH2O，高于使用双管喉罩测得的OLP(27.77±2.47)cmH2O。因此，每个喉罩均可在手术期间确保正常通气，而Baska喉罩被认为具有相对较高的OLP，Baska喉罩当吸气过程中气道压力增加时，套囊膨胀以确保更紧密地附着在咽部周围表面上，密闭性更佳。

在研究中，比较了两种不同喉罩的插入时间、首次插入成功率、总体插入成功率。Baska喉罩由硅胶制成，有柔软的免充气的套囊，插入时需压缩拇指和食指之间罩口的近端，并沿硬腭中线推尖以便插入，Baska喉罩的置入时间较长，首次插入成功率为86.67%。Alexiev等[7,14]报道了2项观察研究中的30例和71例女性患者的Baska喉罩首次成功率分别为73%和77%。在另一项研究中，报告了在日间手术患者中应用Baska喉罩88%的首次成功率[15]。在血液动力学参数方面，这两种喉罩之间没有发现显著差异。在整个手术过程中，各组之间的心率、平均动脉压相似，脉搏氧饱和度水平稳定且在正常范围内，均能提供良好的通气质量评分。

通过纤维支气管镜可见的结构进行评分来量化放置的准确性。喉罩在纤维支气管镜下最佳声门视图位置：1分未见声带；2分声带加上前会厌可见；3分声带加后会厌可见；4分只有声带可见。尖端位于杓状体后面，会厌可见，没有折叠或进入呼吸道，当将纤维支气管镜通过喉罩气道的末端时，放置正确的喉罩应能直接观察到声带，有时会厌的后表面部分可见[16]。任何与这些标准的偏差都被判定为次优位置。两组喉罩中共有88.3%的患者在可视软性喉镜检查中具有良好的3级和4级视图。喉罩的对位良好，无需再调整喉罩位置。利用纤维支气管镜检查声门视图对改善密封性，减少泄漏并提高通气效率是有益处的。

双管喉罩依赖于充气的套囊来保持密封，但气囊充气压力增高，可导致喉罩移位，咽部周围压力过大导致人体咽喉部的物理性损伤，气囊充气压力过低，喉罩不能完全封闭喉口，气体泄漏，气体进入胃肠道引起反流误吸风险增加，过度充气可能导致气道损伤，而在充气下可能导致气道泄漏和胃内容物的潜在吸入[17]。Keller等[18]研究证实，过度的套囊压可以通过直接创伤和血流减少来损害气管黏膜，并且可引起如肿胀和疼痛并发症。我们观察到两组喉罩术后并发症中，Baska喉罩的染血情况和术后咽喉痛发生率均小于双管喉罩。Baska喉罩是一种新型免充气式喉罩，由医用型硅胶制成，在使用中不需要给套囊充气来保持形状，不需要使用气囊压力测量装置。材质柔软，可能降低套囊过度充气引起的口咽组织或神经损伤的风险，减少了气道损伤。但是，除了声门上装置以外，还有多种因素可能会影响术后咽喉痛，例如麻醉深度、麻醉持续时间、插入次数，甚至术后镇痛方案[19-20]。

综上所述，Baska喉罩和双管喉罩应用于达芬奇机器人系统辅助纵隔肿物切除术中均提供安全有效的气道方式。两种喉罩有效性相似，与双管喉罩相比，Baska喉罩可提供更高的口咽泄漏压力，且喉罩染血和术后咽喉痛的发生率较低，安全性更高，更具优势。