3种不同痰诱导液用于AECOPD患者的排痰效果及安全性比较

刘菲, 孙德彬, 何丽婷, 万津, 宋佳

丽水市中心医院呼吸与危重症医学科(浙江丽水 323000)

诱导排痰是临床上常用的非侵入性获得下呼吸道痰标本的方法，具有操作简便、患者接受度高及重复性好的特点。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾病患者因各种诱因致短期内出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促、喘息等症状加重，痰液呈黏液脓性痰，可伴发热、畏寒等感染征[1]。AECOPD患者常常因痰液黏稠或者无力咳嗽导致抗菌药物使用前痰标本采集困难及留取成功率低[2]，影响有关炎症细胞、炎症介质及微生物的检测与培养，此外排痰不畅会导致气道阻塞，引起呼吸衰竭、肺不张等，严重会威胁到患者的生命安全。因此诱导痰液安全有效地排出对AECOPD患者的诊疗具有十分重要的意义。目前有3种痰诱导液，包括0.9%的氯化钠溶液、3%～4%的氯化钠溶液及N-乙酰半胱氨酸雾化液[3-5]，本研究旨在比较AECOPD患者应用3种不同的痰诱导液的排痰效果和安全性，为患者诊疗及有效采集痰标本提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1—12月符合如下纳入及排除标准的重度AECOPD患者300例。所有患者根据入院的先后顺序分为3组，A组98例，B组100例，C组102例，3组患者的年龄、性别比例，肺功能、基础心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及合并心功能不全(心功能Ⅰ级和Ⅱ级)、Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭的比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究方案经我院伦理委员会审议通过，符合入选标准的患者告知本研究的目的后均征得知情同意。

1.1.1 纳入标准 (1)所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)的诊断标准，即应用支气管舒张试验后第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比<80%，FEV1/用力肺活量(FVC)<0.7[1]；(2)所有患者均符合AECOPD诊治专家组制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版)》中关于重度AECOPD的诊断标准[6]。

1.1.2 排除标准 (1)呼吸衰竭需要使用机械通气；(2)急性哮喘；(3)支气管扩张伴咯血；(4)甲状腺功能亢进；(5)明显肺大泡及气胸；(6)严重心律失常；(7)肺栓塞；(8)合并高血压及严重左、右心功能衰竭(心功能级Ⅲ～Ⅳ级)；(9)对本研究的雾化用药过敏者。

项目A组(n=98)B组(n=100)C组(n=102)F/2值P值性别(例)0.870.27 男575556 女414546年龄(岁)66.23±5.2565.18±5.3666.29±5.530.220.8FVC(L)2.30±0.222.28±0.322.31±0.300.050.95FEV1(L)1.21±0.171.20±0.181.22±0.130.060.94FEV1%43.26±4.1242.85±5.1343.16±5.010.040.97FEV1/FVC(%)52.64±5.0252.59±4.3952.76±5.220.000.99HR基础值(次/min)96.22±15.1895.51±16.0895.08±14.920.020.97SpO2基础值(%)93.26±.3.5894.33±.2.5993.28±.3.260.820.44合并诊断(例)0.1090.99 心功能不全(Ⅰ～Ⅱ级)353534 Ⅰ型呼吸衰竭171718 Ⅱ型呼吸衰竭262527

1.2 方法

1.2.1 材料 超声雾化器(C900，OMRON，中国大连)；雾化器以1 mL/min的速度产生1～3 μm的微粒；便携式床边肺功能仪器(YDL，意大利)；床边心电监护仪(STAR8000，科曼医疗，中国深圳)。

1.2.2 操作流程 根据雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识[7]、Gao等[8]、van Meenen等[9]实验方案制定本实验的操作流程。(1)3组患者均记录身高和体重，根据美国胸科协会指南进行肺活量测定FEV1和FVC，然后吸入沙丁胺醇200 μg，15 min后测FEV1、SpO2和HR作为基线，所有患者入院后均有接受规范氧疗，使得SpO2≥90%。(2)A组患者吸入0.9%氯化钠溶液，B组患者吸入3%氯化钠溶液，C组患者吸入10% N-乙酰半胱氨酸雾化液，雾化开始前指导患者用生理盐水漱口，雾化不足5 min咳出的痰均弃去，雾化超过5 min后指导患者有效咳嗽，若患者有痰，将痰液咳至准备好的无菌痰培养杯中。在痰诱导过程中所有的患者连续进行HR和SpO2测定，并间隔5 min进行FEV1测定。(3)在诱导过程中若出现10%基础值

1.2.3 终止痰诱导的标准 (1)在痰液诱导的过程中患者出现紫绀、呼吸困难、恶心呕吐等无法耐受的临床症状；(2)痰诱导过程中任何时间点FEV1下降≥基线的20%或SpO2下降≥基础值的5%；(3) 10%基础值

2 结果

2.1 3种痰诱导液诱导排痰的效果

2.1.1 总体痰液诱导成功率 在总体痰液诱导成功率方面B组和C组比A组的成功率高，组间比较差异有统计学意义(2=17.43，P=0.000)。A组与B组比较差异有统计学意义(2=8.55，P=0.003)，B组和C组比较差异无统计学意义(2=1.580，P=0.209)，A组与C组比较差异有统计学意义(2=13.452，P=0.000)。见表2。

2.1.2 不同时间段诱导排痰成功率 5～10 min内C组成功率最高，B组次之，A组最差，组间比较差异有统计学意义(2=96.692，P=0.000)；～20 min内A组排痰成功率最高，B组次之，C组最差，组间比较差异有统计学意义(2=48.846，P=0.000)；～30 min内A组排痰成功率较B组和C组高，组间比较差异有统计学意义(2=37.304，P=0.000)；A组与B组比较，差异有统计学意义(2=21.838，P=0.000)；A组与C组比较，差异有统计学意义(2=22.710，P=0.000)；B组与C组比较，差异无统计学意义(2=0.752，P=0.368)。见表2。

2.1.3 痰液诱导失败情况 A、B、C 三组分别有29、5、4例患者在累计诱导时间超过30 min后仍无痰液咳出，3组组间比较差异有统计学意义(2=37.742，P=0.000)；A组与B组比较，差异有统计学意义(2=21.045，P=0.000)；A组与C组比较，差异有统计学意义(2=23.905，P=0.000)；B组与C组比较，差异无统计学意义(2=0.138，P=0.710)。见表2。

2.1.4 不良反应 A组有1例患者在雾化后15 min感胸闷气闭明显而终止操作，B组5例患者均在痰液诱导10 min内气闭明显，SpO2下降终止操作，C组中2例均是在雾化开始10 min内感恶心，继发胸闷加重而终止操作。在诱导排痰不良反应方面A、B、C三组组间比较差异无统计学意义(2=3.317，P=0.190)。见表2。

表2 3种痰诱导液诱导排痰结果的比较

2.2 3种痰诱导液诱导排痰过程中FEV1、HR、SpO2的变化 诱导开始5、10、15、20 min时3组在FEV1、HR、SpO2的变化方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

在诱导痰液开始25 min时，与A、C组比较，B组出现FEV1、SpO2下降和HR增快，3组在FEV1(F=6.07，P=0.00)、HR(F=7.74，P=0.00)和SpO2(F=7.23，P=0.00)变化方面组间比较差异均有统计学意义；在FEV1、HR和SpO2变化方面两两比较：A组与C组相比，差异均无统计学意义(P=0.53，P=0.63，P=0.86)；A组与B组患者相比,差异均有统计学意义(均P=0.00)；B组与C组相比，差异均有统计学意义(P=0.01，P=0.00，P=0.00)。

在开始诱导痰液30 min时，在FEV1、SpO2变化方面3组组间比较差异无统计学意义；在HR变化方面3组组间比较，差异有统计学意义(F=6.04，P=0.00)；A组与B组比较，差异有统计学意义(P=0.00)；B组与C组比较，差异有统计学意义(P=0.00)；A组与C组比较，差异无统计学意义(P=0.75)。见表3。

3 讨论

AECOPD患者因合并不同程度的感染，痰液分泌增多，痰液黏稠，气道纤毛受损，慢性消耗，无力咳嗽等因素常常导致排痰不畅[10]，严重影响其诊疗和患者的舒适度。对于重度AECOPD的患者而言，抗感染同时促进有效排痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸衰竭的发生是其首优的治疗措施。痰诱导技术是通过雾化吸入高渗盐水，利用高渗透压使气道水分外渗，腺体分泌增加，从而刺激咳嗽反射加速纤毛清除等机制促使无痰或少痰的COPD患者产生、排出足够痰液的一种无创性的诊断和检测方法[11]。目前对于痰诱导液主要集中在高渗盐水溶液上，研究显示，3%～4%的氯化钠溶液均能诱导患者有效排痰[3，12]，然而临床观察及研究报道发现高渗盐水对气道有一定的刺激作用，会导致气道收缩，诱发支气管痉挛，加重患者病情，仍有较高比例的患者无法耐受而导致痰液诱导失败[13-14]。国内外研究表明改用生理盐水做为诱导液可提高痰诱导的安全性[5，15]，但是相对高渗盐水而言，痰液诱导及分析的成功率降低[16]。N-乙酰半胱氨酸雾化液是目前国内唯一的获批的雾化吸入的祛痰药物，研究表明N-乙酰半胱氨酸能直接打断黏蛋白分子二硫键，有效降低痰液黏稠度，提高纤毛运动速度，增强纤毛清除力，促进排痰[17-18]。

项目时间A组(n=98)B组(n=100)C组(n=102)P值FEV1(L)基础值1.21±0.171.20±0.181.22±0.130.945 min1.20±0.141.15±0.121.10±0.200.2610 min1.18±0.151.10±0.211.08±0.240.2615 min1.17±0.161.08±0.301.01±0.210.2920 min1.18±0.161.01±0.261.03±0.170.0825 min1.19±0.200.98±0.171.15±0.180.0030 min1.20±0.181.16±0.221.19±0.210.39HR(次/min)基础值96.22±15.1895.51±16.0895.08±14.920.975 min98.56±9.1298.22±10.1299.00±9.240.5310 min101.75±9.15101.68±9.22102.25±9.230.2615 min104.93±10.22106.66±10.10105.78±9.850.1720 min105.71±9.68110.84±10.65105.69±7.890.2725 min104.27±7.50114.61±11.23102.68±9.270.0030 min98.57±9.26108.95±10.5697.38±11.590.00SpO2(%)基础值93.26±3.5894.33±.2.5993.28±3.260.445 min93.05±3.6893.24±2.8892.88±1.960.8210 min92.78±3.1292.78±1.9692.20±2.560.0915 min92.12±3.3392.28±2.0191.82±3.060.5620 min92.68±2.9890.48±2.6492.24±2.220.2525 min93.20±3.0889.82±2.3593.02±3.120.0030 min93.22±3.2293.65±2.2393.10±3.420.82

本研究结果表明三者的总体排痰成功率都在80%以上，这与国外的研究[19]报道一致。具体而言，应用N-乙酰半胱氨酸雾化液与3%的氯化钠溶液的患者总体排痰成功率差异无统计学意义，两者的排痰成功率均高于0.9%的氯化钠溶液。在开始诱导排痰5～10 min内，N-乙酰半胱氨酸雾化液的排痰成功率最高，3%的氯化钠溶液次之，0.9%的氯化钠溶液最差。在接下来的11～30 min内，0.9%氯化钠组排痰成功率最高，其原因是大部分的N-乙酰半胱氨酸雾化液组与3%的氯化钠溶液组的患者在5～10 min内将痰液有效咳出，随着雾化时间延长，吸入的0.9%的氯化钠溶液对痰液的稀释作用加强，使得大部分的该组患者在接下来的时间里才能有效咳出痰液。由此可见在诱导痰液排出时效性方面，N-乙酰半胱氨酸雾化液最优，3%的氯化钠溶液次之，0.9%的氯化钠溶液最差。

在诱导排痰安全性方面，本研究显示与0.9%的氯化钠溶液组和N-乙酰半胱氨酸雾化液相比，开始诱导痰液25 min时，3%的氯化钠溶液组出现HR增加、FEV1和SpO2下降(P<0.05)，诱导30 min时FEV1和SpO2恢复(P>0.05)，而HR仍快(P<0.05)，这提示重度AECOPD合并心功能不全或者快速心律失常的患者，用3%的氯化钠溶液进行痰诱导时风险增加，此类患者若出现呼吸困难、HR增快不能恢复，应及时停止诱导，并予处理。Makris等[20]的研究结果显示，COPD患者处于疾病进展期时用高渗盐水进行痰诱导更容易出现呼吸困难及SpO2下降。魏立平等[21]研究表明，用高渗盐水开始诱导后的5 min及诱导结束时患者的HR上升、SpO2下降，这表明高渗盐水对呼吸道的刺激作用持久，对于气道敏感，伴有呼吸困难、SpO2不稳定及快速心律失常的重度患者而言使用风险较高。

虽然3组溶液在痰液诱导过程中的不良反应差异无统计学意义(P>0.05)，但是需要说明的是A组有1例患者在雾化后15 min感胸闷气闭明显而终止操作，B组5例患者均在痰液诱导10 min内气闭明显，SpO2下降终止操作，C组中2例均是在雾化开始10 min内感恶心，继发胸闷加重而终止操作。在出现不良反应的患者中，有5例患者表示快速吸入大量低于体温的药液，诱发咳嗽导致胸闷气闭加重，2例C组患者均表示，吸入N-乙酰半胱氨酸雾化液溶液后，因药液特殊的气味刺激导致恶心明显诱发胸闷气闭加重。因此这提示我们，在临床实践中既要考虑雾化药液的温度，也要考虑到患者对N-乙酰半胱氨酸雾化液气味的耐受性，尽可能最大程度提高患者治疗的舒适度，减少不良反应。

综上所述，与0.9%的氯化钠溶液和3%的氯化钠溶液相比，N-乙酰半胱氨酸雾化液在诱导痰液排出时效性及安全性方面更适用于重度AECOPD的患者，能够较短时间促进痰液有效排出，减少日平均护理及诊疗工作时，同时对于重度AECPOD尤其是合并心脏疾病的患者而言其使用的安全性较高。但本研究只局限于单中心，因病例数有限，更可靠的结论还有待于扩大样本量及多中心的临床研究来验证。