神经肌肉电刺激对卒中后吞咽障碍的治疗作用*

2020-10-15王扬周达岸

广东医学 2020年19期

王扬，周达岸

锦州医科大学附属第三医院康复科(辽宁锦州 121000)

脑卒中已成为我国致残、致死首要疾病。因球麻痹或假性球麻痹引起的吞咽困难为脑卒中最常见也是最难治疗的后遗症[1]。轻者为吞咽不畅感或者误咽，时常发生呛咳现象，重者发生水、电解质、营养摄取不足，均造成患者呼吸道感染、气道梗阻、吞咽困难，进食受到严重影响，降低身体抵抗能力，更容易发生吸入性肺炎，造成肺内感染，营养摄入不足及焦虑抑郁等多种不良后果，严重者死亡[2-4]。长期以来，卒中后吞咽障碍治疗多采用代偿性方法，但其治疗效果差异大，且缺乏大规模临床试验证实[5]。调查显示[6]，吞咽障碍是预测脑卒中后3个月患者死亡率独立指标，改善吞咽功能，有利于提高患者生存质量及生存年限。近年，神经肌肉电刺激(neuromuscular electricalstimu lation，NMES)作为新型吞咽刺激技术治疗方法，日益引起大家的重视，但其有效性的科学证据尚不充足。本研究基于此开展研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：符合中华医学会第4届全国脑血管学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》中出血性和缺血性卒中的诊断标准；经CT或MRI证实病变部位及性质；出现吞咽功能障碍；未接受过类似康复；生命体征稳定，血压控制在140/90 mmHg以下，病情无进展；可配合康复；知情同意。排除标准：认知、智力障碍；合并神经系统其他疾病；VFSS发现口咽吞咽运动完全消失者；严重肺部疾患；精神异常；咽喉部占位性病变或手术史者；沟通障碍；不能配合完成吞咽功能检查者；严重肢体运动及躯干平衡障碍及依从性差者。将我院2019年1—10月收治以卒中后吞咽障碍为诊断的患者60例，采取随机数字表法分成两组：对照组30例，男17例(56.67%)，女13例(43.33%)，年龄43～80岁，平均(63.8±2.9)岁，缺血型22例(73.33%)，出血型8例(26.67%)，引起方式球麻痹18例(60.00%)，假性球麻痹12例(40.00%)。观察组30例，男18例(60.00%)，女12例(40.00%)，年龄41～82岁，平均(65.1±3.2)岁，缺血型21例(70.00%)，出血型9例(30.00%)，引起方式球麻痹19例(63.33%)，假性球麻痹11例(36.67%)。两组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法对照组患者仅进行常规吞咽康复训练，由专业护理康复人员完成运动40 min/(次·d)；心理疏导治疗；呼吸-吞咽训练；舌肌训练；颊肌训练；咳嗽训练等。观察组患者在对照组患者基础上配合神经肌肉电刺激治疗，吞咽神经和肌肉电刺激仪采取儒奥医疗公司生产，电极片放于下颌及颈部，经有经验的康复治疗师操作，刺激强度为6～20 mV，以能忍受最大刺激强度为宜，同时做主动吞咽动作，治疗20 min/次，1～2 次/d，共治疗4周。

1.3 评价标准

1.3.1表面肌电图(surface eleetromyography，sEMG)检查采用丹迪Focus keypoint表面肌电分析系统，检测患者4组体表肌肉的肌电活动能力，将方形片状表面电极片分别贴于左侧咬肌、左侧口轮匝肌、左侧颏下肌群、左侧舌骨下肌群的肌腹表面，测量吞咽2 mL水的sEMG最大波幅值和吞咽时程，重复3次，取均值。再将表面电极片置于右侧相同位置测量，重复3次，取均值。

1.3.2 记录治疗前、后的体质指数(BMI) 男、女BMI，过轻分别低于20、19 kg/m2；适中分别为20～25、19～24 kg/m2；过重分别为25～30、24～29 kg/m2；肥胖分别为30～35、29～34 kg/m2；非常肥胖分别高于35、34 kg/m2。

1.3.3 实验室检查相关结果血红蛋白水平、血清蛋白水平均采取全自动血液检测仪检测。免疫指标(IgG、IgM、IgA、CD4/CD8)。IgG、IgM、IgA采用酶联免疫法测定，CD4、CD8采用流式细胞计数仪测定，并计算CD4/CD8数值。所有检查由本院生化实验室进行操作，所有操作严格按照说明进行。

1.3.4 吞咽功能的评估采用Burke吞咽障碍筛查量表评价患者吞咽功能，Bruke分数越高表示吞咽障碍越明显。吞咽障碍临床治疗评价标准：吞咽障碍消失，经洼田饮水试验，可顺利将水咽下为痊愈；明显改善吞咽障碍，饮水需分2次以上，但无呛咳为有效；症状无改善为无效。总有效=痊愈+有效。统计治疗过程中不良事件如呛咳、误吸、吸入性肺炎发生率。

1.3.5 生活质量的评估生活质量评分采取世界卫生组织生存质量简表(WHOQOL-BREF)从生理、独立、心理、社会、环境、精神世界/宗教/个人信仰共计6个领域，每个领域20个问题，每个小问题0～5分，感知或体会：1分消极，5分积极，分数越高，生活质量越好。

2 结果

2.1 治疗前、后两组患者吞咽时程、最大振幅水平比较治疗前两组患者吞咽时程、最大振幅水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者吞咽时程明显下降，而最大振幅水平明显上升，其中观察组患者明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

项目观察组(n=30)对照组(n=30)t值P值吞咽时程(s) 咬肌治疗前3.978±0.3313.981±0.3290.0350.972治疗后3.576±0.3423.755±0.3122.1180.039t值4.6262.730P值0.0000.008 口轮匝肌治疗前2.986±0.4212.991±0.4190.0460.963治疗后2.487±0.3892.692±0.3932.0310.047t值4.7683.423P值0.0000.001 颊下肌群治疗前3.992±0.3243.994±0.3190.0240.981治疗后3.597±0.3733.793±0.3552.0850.042t值4.3792.307P值0.0000.025 舌骨下肌群治疗前3.971±0.3683.968±0.3720.0320.975治疗后3.559±0.3373.747±0.3192.2190.031t值4.5222.470P值0.0000.017最大振幅(mV) 咬肌治疗前0.228±0.0510.229±0.0540.0740.942治疗后0.292±0.0450.257±0.0512.8190.007t值5.1842.065P值0.0000.043 口轮匝肌治疗前0.165±0.0310.166±0.0290.1290.898治疗后0.101±0.0240.132±0.0215.3240.000t值8.9425.201P值0.0000.000 颊下肌群治疗前0.227±0.0410.226±0.0390.0970.923治疗后0.312±0.0430.274±0.0413.5030.000t值7.8364.646P值0.0000.000 舌骨下肌群治疗前0.237±0.0380.236±0.0410.0980.922治疗后0.311±0.0360.278±0.0313.8050.000t值7.7434.476P值0.0000.000

2.2 治疗前、后两组患者BMI、Hb、Alb、Burke、免疫指标水平比较治疗前两组患者BMI、Hb、Alb、Burke、免疫指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后两组患者BMI、Hb、Alb、免疫指标水平明显上升，而Burke评分明显下降，其中观察组患者明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 两组患者吞咽障碍疗效比较观察组吞咽障碍总有效为96.67%，对照组为76.67%，差异有统计学意义(2=5.192，P=0.023)。见表3。

2.4 两组患者治疗过程中不良事件比较观察组患者治疗过程中不良事件发生率为3.33%，对照组为26.67%，差异有统计学意义(2=6.405，P=0.011)。见表4。

项目观察组(n=30)对照组(n=30)t值P值BMI(kg/m2)治疗前18.93±1.8619.02±1.830.2150.854治疗后22.02±1.1720.35±1.122.7980.006t值6.3513.425P值0.0000.003Hb(g/L)治疗前98.86±7.2198.91±7.190.0090.993治疗后109.87±8.09 103.24±7.13 3.8690.000t值5.0083.869P值0.0000.000Alb(g/L)治疗前34.92±3.2434.94±3.190.0240.981治疗后39.97±3.7336.63±3.553.7260.000t值5.8722.034P值0.0000.046Burke(分)治疗前5.71±0.675.68±0.710.2080.836治疗后1.59±0.373.47±0.5915.5080.000t值43.914 17.111P值0.0000.000IgG(g/L)治疗前9.78±1.019.79±1.040.0390.969治疗后13.92±2.9512.09±2.533.8590.000t值7.6279.114P值0.0000.000IgM(g/L)治疗前1.45±0.111.46±0.120.3530.725治疗后2.21±0.461.79±0.354.1740.000t值9.2315.124P值0.0000.000IgA(g/L)治疗前2.13±0.282.12±0.290.2340.764治疗后3.32±0.932.74±0.625.6340.000t值6.3744.631P值0.0000.002CD4/CD8治疗前1.72±0.171.69±0.180.6960.489治疗后2.67±0.261.78±0.1716.4580.000t值17.568 2.089P值0.0000.041

表3 两组患者吞咽障碍疗效比较例(%)

表4 两组患者治疗过程中不良事件比较例(%)

2.5 两组患者治疗前、后WHOQOL-BREF评分两组患者治疗前WHOQOL-BREF评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者WHOQOL-BREF评分明显升高，其中观察组患者的WHOQOL-BREF各项评分明显高于对照组(P<0.001)。见表5。

3 讨论

卒中患者治疗后多存在半身不遂、口歪眼斜等后遗症，造成行动不便，吞咽困难是脑卒中的一种常见并发症，发生率为51%～73%[7]。直接影响患者饮食情况，亦是脑卒中后第1周获得肺炎的重要原因，会增加急性期的死亡风险。吞咽困难已被证实与脑卒中后患者营养不良、脱水相关，若得不到系统有效的干预，则影响营养的吸收，降低了身体的抵抗能力并会增加住院时间，吞咽困难可能发生以上任何一个阶段，相关的研究表明[8-9]吞咽困难患者的死亡风险比正常吞咽的患者高8.5倍。吞咽困难的治疗包括改变食物性状、吞咽功能训练、经皮神经肌肉电刺激等方法。康复训练可改善患者神经功能，增加反应与兴奋性。促进大脑皮质层增厚，蛋白质含量增加，加速血管新生，增加脑内乙酰胆碱，促进肾上腺素等神经递质分泌，保护大脑，减轻脑梗死状况，恢复吞咽功能区恢复[10-11]。倪荣福等[12]研究表明经皮神经肌肉电刺激的治疗效果优于传统的吞咽障碍治疗。刘有山[13]也证实了神经肌肉电刺激对吞咽困难有更加积极的效果。本研究中吞咽治疗仪电极放置于下颌和颈部的皮肤上，通过低频脉冲电流刺激口舌及咽部肌肉，使神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经的去极化，肌肉群受到刺激，产生咽喉肌群运动，提高咽部肌肉的灵活性和协调性，还能通过对舌咽神经、迷走神经及舌下神经等的刺激，促进受损的神经功能恢复，重建吞咽反射的大脑皮质控制功能。付歆颖等[14]研究指出，伴有吞咽障碍的急性脑卒中应用神经肌肉电刺激治疗仪治疗吞咽困难，结果治疗前与治疗后洼田饮水试验分级、治疗后15 d及3个月两组差异有统计学意义。郭艳宏等[15]研究中指出，将卒中后吞咽障碍患者，研究组给予NMES治疗，对照组给予假刺激，均进行吞咽常规训练。结果治疗后食团吞咽时PAS评分均较治疗前下降，PTT、PDT较治疗前缩短。且研究组食团吞咽时舌骨向上运动、喉向上运动的最大幅度均较对照组显著增大。本研究中，治疗前两组患者吞咽时程、最大振幅水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者吞咽时程明显下降，而最大振幅水平明显上升，其中观察组患者明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗前两组患者BMI、Hb、Alb、Burke、免疫指标水平、WHOQOL-BREF评分差异无统计学意(P>0.05)。治疗后两组患者BMI、Hb、Alb、免疫指标水平、WHOQOL-BREF评分明显上升，而Burke评分明显下降，其中观察组患者明显优于对照组，观察组吞咽障碍总有效为96.67%，对照组为76.67%，观察组患者治疗过程中不良事件发生率为3.33%，对照组为26.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。本组研究结果与相关研究[9，13]结果相近。