GRACE和TIMI评分对非ST段抬高型心肌梗死患者短期死亡率的预测价值比较*

闫鹏, 王可, 王腾飞, 赵希坤, 来利红

河南科技大学第一附属医院心血管病医院CCU(河南洛阳 471003)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的临床表现和预后差异较大，对患者进行早期、快速的危险分层对患者的治疗和预后具有重要的临床意义[1-3]。指南推荐的常用评分有心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)、全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)和血小板糖蛋白Ⅱb/HI a受体拮抗剂依替巴肽治疗急性冠脉综合征危险评分(PURSUIT)[4]。目前临床上较常用的对急性心肌梗死危险分层评分为TIMI和GRACE评分[5]。TIMI危险积分是纳入非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的大型研究，计算方法简单易行，对危重患者更易于进行早期、快速的危险分层，因此在临床中应用较多[6]。由于TIMI危险分层未包含反映机体神经体液、血流动力学变化的指标，因此在预测主要不良心脏事件(MACE)的准确性方面存在一定的局限性[7]。GRACE是一项大型的、正在进行的、多国的、对急性冠脉综合征患者的观察性研究。GRACE风险评估是评估急性冠脉综合征短期和长期风险的有效评分系统。两种评分方法究竟哪种能更好地预测患者的短期死亡率，目前报道的研究较少。本文通过收集在河南科技大学第一附属医院接受治疗的NSTEMI 患者316例，分别计算其TIMI和GRACE评分，并进一步评估其对患者短期死亡的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2018年6月在河南科技大学第一附属医院确诊为NSTEMI 的患者316例，诊断均符合“急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南”[8]。记录患者的性别、年龄、体质指数、心率及合并疾病的情况、住院期间的治疗情况。

1.2 GRACE 和TIMI评分方法 GRACE评分主要纳入变量包括：年龄、收缩压、Killip心脏功能分级、血清肌酐、就诊时心脏骤停、ST段改变、心率和初始心脏标记物阳性。GRACE评分≤108分为低危、109～140分为中危、≥141分为高危。TIMI评分主要纳入变量包括：年龄、冠心病危险因素、冠心病史、ST改变、24 h内心绞痛发作情况、7 d内口服阿司匹林情况、心肌损伤标记物。0～2分为低危、3～4分为中危、5～7分为高危。

1.3 相关概念及定义 本研究中的主要终点事件为全因死亡，次要终点事件为再次急诊血运重建、再次心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常、心脏骤停、心源性休克、卒中和严重出血。

1.4 随访 自患者住院时间点开始至3个月为随访终点，随访时间0.5～3个月。出院后通过电话进行随访，主要记录患者死亡、再次发生心肌梗死、再次急诊血运重建、心脏骤停、心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、卒中和严重出血等终点事件。

2 结果

2.1 NSTEMI患者的基线资料 316例中男207例(65.5%)，年龄(62.4±12.7)岁，体质指数(23.5±4.1)kg/m2，合并吸烟的患者156例(49.4%)，合并高血压的患者194例(61.4%)，合并糖尿病的患者85例(26.9%)，合并高脂血症34例(10.8%)。既往有心绞痛病史者有110例(34.8%)、心肌梗死病史43(13.3%)、PCI/CABG史26例(8.2%)。Killip心功能分级Ⅰ～Ⅱ级278例(88.0%)、Ⅲ～Ⅳ级38例(12.0%)。肌酐水平(87.6±54.1)mmol/L，所用患者均有肌钙蛋白Ⅰ升高。

2.2 住院期间患者的治疗情况 在316例入选的患者中，有57例(18.0%)患者接受再灌注治疗，其中接受PCI治疗的患者53例(16.8%)，接受急诊GABA患者4例(1.3%)。术中冠脉造影结果显示左主干病变5例(1.6%)、单支病变12例(3.8%)、双支病变15例(4.7%)、三支病变21例(6.6%)，三支病变患者所占比例最高。再灌注时间为(421.5±60.7)min、住院时间(9.6±3.1)d。住院期间药物使用情况，服用他汀药物297例(94.0%)、ACEI/ARB 191例(60.4%)、β受体阻滞剂221例(69.9%)、利尿剂113例(35.8%)、负荷量他汀74例(23.4%)和螺内酯68例(21.5%)。

2.3 患者自发病起3个月内终点事件 死亡患者36例(11.4%)，再次发生心肌梗死15例(4.7%)，再次急诊血运重建12例(3.8%)，心脏骤停11例(3.5%)，心力衰竭48例(15.2%)，心源性休克23例(7.3%),恶性心律失常19例(6.0%)，卒中12例(3.8%)和严重出血者8例(2.5%)，其中发生心率衰竭所占的比例最高。

2.4 GRACE风险评估不同组患者的基线资料、住院情况和终点事件的比较 根据GRACE评分进行危险分层，低危、中危和高危患者分别为105例(33.2%)、119例(37.7%)、92例(29.1%)，从低危组到高危组患者的年龄逐渐增加，高血压、糖尿病和高脂血症的并发症所占比例有增加趋势，心绞痛病史、心肌梗死病史和卒中史的患者比例逐渐升高，Killip心功能分级高级别的比例有所增加，肌酐水平逐渐升高，住院时间有所延长，死亡人数所占比例有所增加，心脏骤停、心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常患者比例显著升高。GRACE评分中各危险分层中年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、心绞痛病史、心肌梗死病史、卒中史、Killip心功能分级、肌酐水平、再灌注治疗、住院时间、死亡比例、心脏骤停、心力衰竭、心源性休克和恶性心率失常之间差异均有统计学意义。见表1。

表1 GRACE风险评估不同组患者的基线资料、住院情况和终点事件的比较 例(%)

2.5 TIMI风险评估不同组患者的基线资料、住院情况和终点事件的比较 根据TIMI评分进行危险分层，低危、中危和高危患者分别为196例(62.0%)、104例(32.9%)、16例(5.1%)，从低危组到高危组患者的年龄逐渐增加，高血压、糖尿病和高脂血症的并发症所占比例有增加趋势，心绞痛病史、心肌梗死病史、卒中史和PCI/CABG史的患者比例逐渐升高，Killip心功能分级高级别的比例有所增加，肌酐水平逐渐升高，住院时间有所延长，再次心肌梗死率增加，死亡人数所占比例有所增加，心力衰竭患者比例显著升高。而TIMI评分在年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、心绞痛病史、心肌梗死病史、Killip心功能分级、肌酐水平、住院时间、死亡比例、心脏骤停、心力衰竭之间差异有统计学意义，而在吸烟、卒中史、再灌注治疗、心脏骤停、心源性休克和恶性心率失常之间差异无统计学意义。见表2。

表2 TIMI风险评估不同组患者的基线资料、住院情况和终点事件的比较 例(%)

2.6 GRACE和TIMI风险评估对NSTEMI患者3个月内死亡率的预测价值 GRACE和TIMI评分对NSTEMI患者3个月内死亡预测的曲线下面积分别为0.752、0.614，95%CI分别为0.614～0.895、0.432～0.851，两者曲线下面积差异有统计学意义(P<0.001)。见图1。

3 讨论

本文研究结果显示，在收集的316例NSTEMI患者中，男性所占比例显著高于女性，合并吸烟、高血压、糖尿病和高血脂的比例，符合中国急性心肌梗死患者的基线数据特点[9]。316例NSTEMI患者采用GRACE和TIMI评分进行风险分层，GRACE评分低危、中危和高危所占比例分别为33.2%、37.7%、29.1%，TIMI评分低危、中危和高危所占比例分别为62.0%、32.9%、5.1%。从以上数据来看，两种评分系统所进行的危险分层差异较大，GRACE评分各危险分层患者中较为均衡，TIMI评分各分层中患者比例悬殊较大，两组患者的死亡比例均随着危险分层的增加而增加，但TIMI评分低危、中危组患者的病死率相近，可能未将患者进行有效的分层。

图1GRACE和TIMI评分预测NSTEMI患者3个月内死亡的ROC曲线

ROC曲线显示，GRACE评分曲线下面积显著大于TIMI评分曲线下面积，以上结果说明GRACE评分预测NSTEMI短期死亡的价值更高。另外有研究显示，GRACE评分对急性冠脉综合征患者的远期冠状动脉血栓事件具有较高的预测价值[10]。高血清单核细胞-高密度脂蛋白比值与NSTE-ACS患者GRACE评分的危险分组独立且显著相关，有助于判断NSTE-ACS患者的危险分层及短期预后[11]。单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值与NSTEMI患者GRACE评分呈正相关，是NSTEMI患者GRACE评分危险分层的影响因素[12]。红细胞分布密度联合GRACE评分能更好地反映ACS患者危险分层和心功能[13]。D-二聚体联合GRACE评分可更好地评估急性冠状动脉综合征的医院死亡率[14]。然而GRACE评分在临床上的使用也存在一定的不足，计算方法较为复杂，评分内容并未涵盖冠心病危险因素、再灌注策略和既往心血管病史等可能对NSTEMI的预后产生影响。

综上所述，GRACE评分比TIMI评分预测NSTEMI短期死亡的价值高，但其评分系统有待更近一步改善。