新疆某三甲医院食管癌患者住院费用的灰色关联及结构变动度分析

宋美勤，李 丞，艾热提江·艾沙江，修 燕

(1.新疆医科大学公共卫生学院，新疆 乌鲁木齐 830011；2.新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830011；3.新疆医科大学第五附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

食管癌是一种消化道癌症，我国食管癌的发病率目前居世界第一位，其发病率和死亡率分别位列我国全部恶性肿瘤的第六和第四位[1]。通常食管癌患者的疾病经济负担较重，住院费用较高，且手术愈后效果不佳，因此该病已经成为严重影响我国人民身体健康以及生活质量的肿瘤之一。本次研究采用灰色关联与结构变动度的分析方法，对新疆某三甲医院2014-2019年的食管癌患者的住院费用进行分析，了解住院费用内部构成的变化情况，探讨控制医疗费用和优化医疗费用内部结构的措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据资料来源于新疆乌鲁木齐市某三甲综合医院的病案首页，根据国际疾病分类的标准(ICD-10)，调取2014-2019年主诊断为食管癌(ICD-10编码:C15.900)住院患者的相关信息。研究对象的排除标准为:①患者年龄、性别、住院天数等重要数据丢失且无法获取；②总费用为0或医疗费用信息不全；③住院天数小于1天；④病历资料中存在逻辑错误的数据。根据以上标准对数据进行筛选后，将1643例食管癌患者纳入研究，男性1140人(69.39%)，女性503人(30.61%)，年龄中位数为65.1岁。

患者住院医疗总费用由药品费、床位费、检查费、治疗费、护理费、手术费、化验费、材料费、诊查费、其他费用10个部分构成。其中，材料费包括一般材料费和特殊材料费，其他费用包括血费、暖气费、会诊费、麻醉费、陪护费、尸管费、病理费、抢救费和其他无法按类别归类的费用。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色关联分析

灰色关联分析法是衡量因素间关联程度的重要方法之一，在一定程度上可以反映各影响因素与住院次均费用之间关系的紧密程度，主要通过关联系数和关联度两项指标实现[2]。本研究以2014-2019年6个自然年的次均住院总费用为参考列〔Xi(K)〕，各单项费用的次均费用为比较列〔X0(K)〕[3]。

首先，计算参考列与比较列差值的绝对值

Δi(K)=|Xi(K)-X0(K)|

其中K取值1～6，分别代表2014-2019年；i表示第i项费用。

其次，再计算出关联系数

以及关联度

最后得出各项费用的关联序[4]。

1.2.2 结构变动度分析

结构变动度分析是一种动态数据的处理方法[5]，能够反映事物行构成和列构成的变化[6]。在医疗费用分析中，可以综合表达费用内部结构的变化，反映医疗费用结构变化的总体特征。该方法通常采用3项指标进行分析，即结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率[7]。

结构变动值(Value of Structure Variation，VSV):VSV=Xi1-Xi0。其正负用来反映各明细费用构成比变动的程度和方向。当VSV>0，称为正向变动，说明某项目构成比增加；反之，则称为负向变动，说明某项目构成比减少。其中，i表示明细费用项目序列号，0表示期初，1表示期末；Xi1表示期末第i项明细费用占总费用的构成比(%)；Xi0表示期初第i项明细费用占总费用的构成比(%)。

结构变动度(Degree of Structure Variation，DSV):DSV=∑|Xi1-Xi0|。该指标可以综合反映出住院费用各构成部分在一定时期内的综合变化情况，其值在0～100%波动，波动值越大，说明在比较期间内相关明细项目的结构变动程度越大。

结构变动贡献率:|Xi1-Xi0|/DSV×100%。指各明细费用项目结构变动值的绝对值在结构变动度中所占的比重，用来反映各明细费用的构成比变化对总体费用结构变动程度影响的大小。

2 结果

2.1 食管癌患者住院费用的构成情况

研究以2014-2019年新疆某三甲医院食管癌患者住院费用进行分析，从总体来看:患者住院次均费用呈逐年上升趋势，从36,332.76元增加至61,756.60元；尽管药品费和材料费在总费用中的构成存在波动，但仍占较大比重，几乎占每年总住院费用的50%以上。此外，作为总费用另一个占比相对较大的治疗费，也从2014年的15.07%持续上升至2018年的24.86%，在2019年时下降至20.91%。其次，手术这一项目的次均费用从2016年开始不断增加，于2019年达到3,848.38元，见表1。

表1 2014-2019年食管癌患者住院次均费用构成 元(%)

2.2 食管癌患者住院费用的灰色关联分析

通过灰色关联分析，在2014-2017年影响次均住院费用的因素中，药品费的关联系数最大，均保持在1.00。2018年和2019年关联系数为1.00的分别是治疗费和材料费，与次均住院费用的结果一致；关联系数较小的是诊察费、护理费和床位费，关联系数基本维持在0.85以下(见表2)。除此之外，次均住院费用的关联度，即各项费用对总费用影响大小依次是药品费、材料费、治疗费、检查费、化验费、手术费、其他费用、护理费、床位费、诊查费(见表3)。

表2 2014-2019年食管癌患者住院费用的关联系数

表3 2014-2019年食管癌患者住院费用的关联度及关联序

2.3 食管癌患者住院费用的结构变动度分析

2014-2019年，该医院食管癌患者住院费用总结构变动度为25.37%，其中，2017-2018年的住院费用结构变动度为17.18%，较其他年份来说其变动程度较大。同时，药品费、材料费、检查费、其他费用结构变动值的绝对值较大，表明此4项费用在2017年总费用中比例的变化对于住院费用结构变动影响较大，且药品费、检查费呈下降趋势，而材料费和其他费用则呈上升趋势(见表4)。

表4 2014-2019年食管癌患者住院费用结构变动值及变动度

此外，对于2014-2019年食管癌患者住院费用结构变动贡献率来说，引起住院费用结构变动较大的费用项目主要有药品费(37.72%)、材料费(15.41%)、检查费(11.36%)，累积贡献率达到了64.49%。同时，在各项费用结构变动贡献率中，2014-2015年、2015-2016年、2016-2017年、2018-2019年治疗费的结构变动贡献率最大，均超过36%，是影响以上4个年份总体费用结构变动程度的重要费用项目，见表5。

表5 2014-2019年食管癌患者住院费用结构变动贡献率 %

3 讨论

3.1 药品及耗材费用仍是影响住院费用的主要项目

本研究结果显示，2015年药品费所占比例高达35.30%，远高于其他费用项目所占的比例；材料费从2017年开始呈现不断上涨的趋势。从结构变动值来看，在2016-2017和2017-2018两个年限中，药品费呈负向增长，此现象与公立医院实施 “取消药品加成，实行药品零差率销售”的政策密不可分。但是，2019年药品费和材料费在食管癌患者住院总费用中占比超过50%，仍然处于较高水平。造成食管癌住院患者药品和材料费用较高的原因主要有:一是癌症疾病本身治疗手段的特殊性，手术中需要各种特殊医用耗材来提高手术的成功率及愈后的生存质量，以及在治疗过程中需采用具有免疫活性细胞或抗体的药物，但此类高值耗材和药物往往是国外进口产品，价格普遍偏高。二是虽然在国家政策引导下，在一定程度上遏制了药品和耗材费用比例的上升，但仍存在使用不合理的现象。三是由于市场监管存在漏洞，导致部分药品和医用材料价格虚高，也使得相关费用增长过快[8]。

此外，通过灰色关联分析可知，药品费和材料费的关联系数与关联度均为1或接近于1，且关联序在所有项目中排名第一和第二，这与结构变动度分析中药品费和材料费的结构变动贡献率较高的结果保持一致。因此，可知药品费和材料费是影响食管癌患者住院费用内部构成的主要因素[9]，政府相关部门和医疗机构需进一步加强药品费用的严格管控，通过全面实施临床路径来约束医生的医疗行为，规范临床合理用药。此外，医疗机构还应加强重点监测药品的使用管理，减少大处方和辅助药品的使用，从而降低药品费用的占比[10]。医保部门应将更多的抗癌药物纳入基本药物目录以缓解患者的负担，同时还需完善卫生耗材使用的监管体系，从而更加有效地控制药费、材料费的比例。

3.2 医护人员医疗服务价值的体现初见成效，但有待进一步提高

通过研究发现:2014-2019年的食管癌患者住院费用中，诊察费、护理费、治疗费、手术费相较于药品费和材料费的结构变动值和结构变动贡献率均处于较低水平。虽然治疗费和手术费的结构变动值为正，说明其在总费用中的占比逐渐增大，医护人员的劳动价值得到了一定的体现，但其增幅与药品费、材料费、检查费相比仍然较小。尤其是诊查费的结构变动值为-0.22，说明诊查费在总费用中的占比存在下降趋势。同时，灰色关联分析的结果显示，护理费和诊查费的关联序为8和10，在10个费用项目中排名较后，说明护理费和诊查费对总住院费用的影响较小。由此可知，虽然患者次均住院费用随着年份不断上涨，但是反映医护人员医疗服务价值的项目费用并未得到充分体现，仍有较大的提升空间。因此，作为政府物价管理部门应合理提高能够体现医护人员医疗服务价值项目的价格[7]，如:手术费、治疗费、诊查费、护理费等；作为医疗机构则应不断优化医护人员的绩效标准，突出医护人员的劳动价值，构建合理、科学的薪酬体系。

3.3 推进支付方式改革，控制医疗费用不合理增长

国内外相关研究表明，肿瘤类疾病严重危害人群健康，同时昂贵的治疗费用也会给患者和其家庭造成沉重的经济负担[11]。从本次研究来看，2014-2019年食管癌患者次均住院费用不断增长，在2019年达到61,756.60元。由此可知食管癌患者疾病经济负担相对较重，这与杨玉霞等人[12]的研究结果一致。因此，在保证医疗质量的前提下，如何控制住院费用的不合理增长是一个亟待深入研究的问题。目前，解决这一问题的关键在于推进支付方式的改革。相关研究结果显示，DRGs能够有效控制次均费用，减轻患者的个人经济负担[13]。从现阶段的按项目付费转变为以疾病诊断相关分组(DRGs)为主的多元复合的医保支付方式，既能兼顾患者、医疗机构、医保部门等各方面的利益，又能规范医院的诊疗行为[14]，使得医院主动降低自身的医疗成本，控制不合理用药，减少不必要的检查，从而控制医疗费用的不合理增长。

综上，面对食管癌患者住院费用持续上涨的压力，政府相关部门及医疗机构应联合制定综合改革措施，继续深化取消药品加成的政策，并加强监管力度，逐步规范医疗服务行为，提高管理水平和调控效力；优化住院费用的内部结构，提升医护人员的服务价值；同时从医保支付层面，进一步推进支付方式改革，从而达到真正有效地缓解患者疾病经济负担的目的。