论疾病预防控制体系的碎片化问题

宋 涛，宋 毅，黄希宝，华俊辉，宋昕玥

(1.湖北省疾病预防控制中心，湖北 武汉 430079；2.美国俄亥俄大学Fisher商学院，Neil AVe Columbus OH 43210)

“碎片化”主要是用来形容完整的东西碎成诸多零块[1]。“碎片化”一词目前已广泛运用于技术领域、社会领域和政治领域。就疾病预防控制而言，本文认为“碎片化”系指在覆盖全社会的疾病预防控制网络体系中，相关功能主体之间存在的各类业务间分割、政府各部门间分割现象以及由此造成的疾病预防控制网络体系中各要素之间产生的相互冲突、相互矛盾、结构关系非优化的客观运行状态[2]。

显然，当前的疾病预防控制网络存在着碎片化的问题。为此，本文将围绕疾病预防控制体系现有的框架和模式，深入分析当前疾病预防控制体系中可能存在的碎片化问题，并为进一步探讨疾病预防控制体系碎片化的原因及展开整体性治理提供必要的基础性研究。

1 疾病预防控制体系价值导向的碎片化

1.1 新时代主要矛盾转换下的价值导向碎片化

疾病预防控制体系的核心是价值导向。体系首先应该是价值共同体，疾病预防控制体系的价值导向，是指经过价值判断和选择的目标，通过一定的政策、服务把疾病预防控制行为引导到一定的价值目的。价值导向一方面是疾病预防控制的目的；另一方面是疾病预防控制存在的意义和依据，是评判疾病预防控制工作成效的标准。疾病预防控制价值的本质是通过对疾病预防控制行为的控制，使行动结果达到预设的疾病预防控制目标。换而言之，是以预定的价值目标，调节和控制疾病预防行动，使之达成有效结果。疾病预防控制体系的价值在于以预防疾病，改善人群健康，支撑全社会的可持续发展，不断满足群众对美好健康生活的需要。

中国共产党第十九次全国代表大会报告明确提出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，主要矛盾的演变是新时代做好一切工作的基本动力[3]。报告还提出“为人民群众提供全方位全周期健康服务”实际上是在提倡一种“大健康”的价值观。显然，在新(健康)旧(疾病)矛盾转换的背景下，疾病预防控制体系面临不同的价值导向是必然的，这种价值导向的碎片化将长期存在。一方面，预防和控制疾病的任务不可避免，但以健康为中心转变服务方式，同样是当前疾病预防控制工作面临的重要任务。而根本上要通过健康中国建设向着“病有良医”“以预防为中心”的过程目标及“全面健康”的终极目标迈进[4]。

1.2 疾病预防控制体系目标的碎片化

通常，目标本身即包含了其内在的固有价值，某种程度上，目标的碎片化必然反映了价值导向的冲突。在我国社会主要矛盾发生转变的前提下，我国人民健康服务供给总量与个性化的高质量服务仍然严重不足，多元化、多样化、多层次的健康需求不断增长，健康服务供给与人民健康需求之间矛盾更加突出。矛盾改变了，人民群众对美好健康的需求和期待更高了，疾病预防控制体系的目标当然应该随之而改变。

首先，全社会对建立怎样的疾病预防控制体系缺乏清晰的目标。虽然目前我国已建立了四级疾病预防控制中心，但这并不等于疾病预防控制体系。服务全社会的疾病预防控制体系应该包括政府、行政部门、服务体系、保障机构、社会、个人等全体利益集团在内的网络体系，而当前面临的问题是并没有围绕着疾病防控真正形成一套系统的体系，以及关于体系如何发展的清晰目标和相关主体的明确职责[5]。

其次，由于不同层级政府、不同政府部门获得了较大的自主性和独立性，在组织个性、利益取向等方面都存在差异，这些差异往往会对不同层级政府及其部门的政策偏好产生实质的基础性影响，引起不同主体对价值目标分歧。因此，面对我国疾控机构属地管理的模式，寻求不同主体的价值观念结合点，促进不同主体在政策决策与执行上的一致协调，是碎片化权威下价值整合的关键[6]。

第三，疾控相关政策目标价值取向多元化。政策目标价值取向多元化，表现在具体的政策被赋予多重目标。尤其是传染病的防控，通常一项政策同时包含政治目标、社会目标和公共卫生目标等。如果在具体的执行过程中缺乏科学的统筹和整合，可能造成多元化的价值取向难以在同一政策内部同时实现。尤其是当面临突发公共卫生事件时，价值目标的取舍往往对防控工作的走向和结果产生决定性的影响。显然，多重政策目标造成了疾病防控目标碎片化的可能[7]。

2 疾病预防控制体系理论指导的碎片化

尽管温斯洛教授很早就给出了公共卫生的定义，但人类对公共卫生和疾病预防控制体系的科学描述仍存在一定争议，疾病预防控制体系的研究领域和理论指导必然也会面临着不断挖掘和融合的问题。通常，疾病预防控制工作往往以基本的医学理论，如解剖学、生理学，以及临床学科为基础，以流行病学和生物统计学为主要分析工具，结合了社会医学、卫生管理学等交叉学科的方法来指导具体的实践，似乎理论体系已经比较完备。而现实的情况是，相关社会科学的基础和经典理论、方法，包括经济学、社会学、历史学等方法没有能有效地与预防医学相融合，在整体的指导和发展上还缺乏系统的整合[8]，疾病预防控制体系的理论指导落后于疾病预防控制的实践。此外，这些理论通常都不是从疾病预防控制实践中提炼出来用于解决疾病预防控制面临的普遍问题，而是各自用某个学科的理论寻找疾病预防控制工作的“规律”，即使从各自不同学科进行了适度的融合，但仍难免偏颇或片面，都没有能把疾病预防控制作为一个独立的实践体系来研究[8]。

一方面，不同理论指导必然导致方法上的碎片化；另一方面，理论或方法不能统一，势必将导致对疾病预防控制分析的不完整或不系统，甚至有可能因分析工具所处视角的不同而在不同维度产生严重的冲突，不利于解决疾病防控的现实问题。举例而言，如果从传统预防科学的角度看，要促使个体预防，主要的方法在于健康教育，主要的分析工具可能是知信行模式，传统的健康教育也是这样做的。但从行为经济学的角度分析，很多个体(尤其是青年人)不采取一些慢病预防措施，其根本的核心在于一个理性的个体对其心理账户中无法因预防获得确定性的健康收益，或者说这类人群往往在可预期的时间内(实际上在于生命个体内生的短视)看不到疏于预防所带来的健康风险损失；但对于很多患有慢性疾病的老年人群来说，基于前景理论可知，由于他们知道预防不利会带来确定性的健康损失，因此他们更愿意采取积极的预防措施。因此，基于此推论，社保部门和保险机构就应当认识到不同人群在采取预防时会因其内在风险偏好和心理账户的不同表现出不同的预防“阈值”，从而应针对不同人群设计不同的激励机制和措施来激励不同的人群都能够参与到疾病的预防和健康管理中。显然，如果单一从传统预防医学的方法出发，不能完全落实卫生与健康工作方针的重要原因之一。

所以，只有从疾病预防控制实践的现实出发，不断创新现有的理论分析框架，跳出学科自身的限制，从生活世界的层面将各种理论综合运用并指导疾病预防控制的多层次、多维度实践，才能真正形成一套比较完整的理论指导体系。

3 疾病预防控制体系资源配置利用的碎片化

3.1 权力分配和人财物资源配置的碎片化

疾病预防控制体系权力和资源配置的碎片化主要反映在管理部门的的职能交叉问题。客观上看，我国政府普遍存在部门职能定位模糊、职责不清等问题。其结果是，管的部门越多，缝隙就越大[9]。譬如医疗机构公共卫生职能落实不力的问题，通常涉及卫生行政部门、卫生监督部门和疾控机构等不同单位。在现实工作中，往往是疾控机构发现问题但没有行政权限责令改正，而卫生监督机构和卫生行政部门有权力但没有参与工作的推进。正是由于这种管理上的碎片化，往往是造成众多医疗机构履行公共卫生职能的滞后和落实不力的重要外部原因。

3.2 人力资源管理碎片化

人才资源是疾病预防控制体系可持续发展的根基，人才结构合理与否关系到疾病预防控制工作质量的好坏。由于疾病预防控制工作往往具有跨部门、跨地区、跨行业等特性，需要各种层次的人才资源，一旦遇到关键难题或需要改革创新时，能够推动改革创新或解决关键问题的人才显得严重不足。更重要的是，现在缺乏对人才资源的有效整合，难以发挥疾病预防控制体系人才的整体性优势。即使在区域内的相同或不同层级疾病预防控制机构内，同专业的人力资源也难以实现纵向流动。

3.3 资金使用的碎片化

其主要原因在于“财政部门化”。从目前的财政体制看，现有的疾控机构，主要由同级卫生行政部门负责资金的分配，而资金分配的权力分散在疾控、基层卫生、职业病、宣传等众多部门，具体操作上分别由这些不同处室来执行，而这些不同部门或处室在使用这些资源时，往往未能从政府的整体政策目标出发，而将之视为自己的“私房钱”，这样就难免形成“财政部门化”。

3.4 疾病防控仪器设备资源的利用和管理碎片化

基础设施和资源是疾病预防控制的重要保障，其关联与整合程度是确保疾病预防控制工作有效的基础。就我国疾病预防控制的基础设施以及设备而言，仍存在着严重的条块分割现象，不但存在多头投入、重复投入，还缺少对市场和社会等维度的资源整合，缺乏事实上的集中与共享。如医疗机构等往往拥有各自的仪器设备，却未能实现区域内的资源整合；长期参与救灾的民政部门、红十字会等部门分别拥有各自管辖的应急备灾仓库，却由于缺乏有效的协同机制而未实现统一存储和调度，部分地区甚至连基本的信息也没有完全互通共享，在2020年初的武汉爆发的新冠肺炎疫情中表现得尤为明显。

4 疾病预防控制体系组织架构和职能的碎片化

4.1 组织架构的碎片化

从纵向层面看，我国疾病预防控制机构分为国家、省、市、县四级，管理上采取属地管理，但各级疾控机构的定位和职责不同。由此，这种组织架构上的碎片化必然会造成四级专业机构之间的衔接问题，平时工作中无法实现互惠共生发展[10]；当面对突发公共卫生事件时，这种条块分割的制度安排更容易影响全局和整体防控工作的推进。从横向的层面看，政府为提高工作效率，往往基于劳动分工、专业化、标准化原则划分为许多职能不同的部门。但如果分工过细意味着可能造成相互隔离的部门壁垒[11]。在现有的科层组织结构内，疾病预防控制的管理架构具有同样的格局限制。如前所述的多头管理，虽然卫生行政部门内部各处室的“各自为政”对于部门本身来讲可以通过这种方式提高自己在部门竞争活动中的资源优势，但这也正是治理结构碎片化的表现[12]。这种碎片化的组织结构使得部门的适应性和灵活性大为降低，无法对公众需求作出快速、及时的反应[13]。某种程度上，“多头管理”可能成为疾病预防控制体系的管理常态，甚至由于各部门领导意见不合而导致工作难以推进是各级疾病预防控制机构发展过程中面临的重要现实障碍。

4.2 管理职能的碎片化

结构的碎片化必然导致管理职能的碎片化。目前，疾病预防控制相应的行政管理职能分属不同的部门，包括权利和责任不对等的情况同时存在。从职能上看，相关部门之间关于疾病预防控制职能的划分以及如何配合衔接，缺乏统筹和协调。每个具体的分管部门都有自己的职能空间或“领域带”，并设定相应的政策目标，通过行动实现部门利益，这种分离的状态导致利益链条的重合和部门职能的交叉甚至“边界冲突”，必然导致疾病预防控制管理职能的碎片化甚至缺失[14]。职能的碎片化同样体现在政府多部门的合作不力。如高血压防治，似乎都是应该由卫生与健康部门负责管理，但其实不然。如果仔细深究高血压相关的危险因素，就发现涉及多个相关部门，如高脂牛奶的限制饮用涉及农林、商务部门，促进运动和体育锻炼需要体育、教育部门来推进，社区卫生与健康治理离不开民政部门，戒烟限酒涉及物价、税务等部门，如此等等。要将这么多部门整合起来开展统一行动，打破利益的藩篱和职能碎片化的状况无疑还将面临艰巨的挑战。

随着信息社会的来临，建立在工业社会背景之下的官僚制愈来愈不适应复杂社会的发展需求，因为任何一个疾病或健康问题都不是单一部门就能有效解决的。基于专业化分工的部门设置成为阻碍当前政府流程变革的最大障碍。若不对相关职能进行有效整合，则有可能在现实中大幅增加疾病预防控制工作的协调成本从而阻碍疾控事业的发展。

5 疾病预防控制体系政策的碎片化

疾病预防控制体系政策碎片化问题是比较常见的，尤其是在当前的行政管理格局下，政府及其相关部门出台的相关政策还无法进行统一，即使在卫生系统内部，疾病预防控制相关的政策都难以做到统一。一方面，政策过程的碎片化表现在政策议程设定、政策制定、政策执行、政策评估等环节的不科学、不民主，从而影响了其它环节的有效进行，致使整个政策过程无法实现既定目标。另一方面，疾病预防控制体系的发展还缺乏基本的元政策，在政策的各个阶段都存在各种碎片化问题[15]。

理论上看，中国政治结构导致政策决策中各个部门会根据自身的利益制定部门政策或者影响政府政策制定过程，部门之间通过争论、妥协、讨价还价，最后才制定出公共政策[16]，疾病预防控制体系相关政策制定过程中因为主体间的协同合作缺失或各方的掣肘而造成的碎片化屡见不鲜。另外，由于政策决策的主体单一也会造成政策的抉择碎片化。主要的表现为整个决策过程，几乎完全是封闭式，决策过程不民主，社会公众难以参与其中，“公众被动接受”现象严重，政府“当仁不让”成为唯一供给人，决策难以切合实际[17]。

政策执行的目的就是将抽象的政策条例转化为实际政策效果，当疾病预防控制政策制定后，政策工具是否选择得当、执行者的素质高低将会对政策执行造成一定的影响[7]。好的政策效果，既取决于科学的政策内容，也取决于有效的执行，更需要政策要求和政策执行之间的统一和完整。如果政策在政策执行中，有意或无意造成了政策的核心要求没有执行，那么政策执行就出现了脱离正常轨道的现象，形成政策过程中的碎片化[9]。疾病预防控制治理架构和职能的碎片化，往往会加剧政策执行过程中的各自为政或者相互排斥现象，从而产生政策执行碎片化问题[18]。由于上述原因，疾病预防控制政策就可能表现为政策矛盾、重叠、多变以及缺乏稳定性等特征，影响政策的权威性和可信度。

6 疾病预防控制体系服务管理的碎片化

某种程度上疾病与防控体系服务管理的碎片化可以看做是技术协作的碎片化。疾病预防控制服务提供涉及疾病预防控制机构、医疗机构、社区卫生服务机构、社会组织以及个人等诸多方面，但从根本上未能进行有效的整合，具体表现在以下方面:

6.1 疾病预防控制机构内服务方式的碎片化

疾病预防控制机构和医疗机构的一个显著区别，就是缺乏明显而具体的产出目标。譬如医生看病，其目标就是病人和疾病的治愈，因此医疗机构内部各类医务人员技术活动的开展都具有明显的指向性。但在疾病预防控制机构内部，缺乏这种显性的工作指向性或者说目标是发散的。在具体的服务方式和服务流程上，往往依靠的是内在的机制来整合不同的工作。但由于具体工作实践中不同的部门都是独立的，工作流程也往往是分离的，多数工作需要依靠各种会议、会商机制进行协调。因此，从工作分工的模式来看，这种服务方式和流程碎片化在疾控机构内部难以避免，甚至高度的专业化和技术化会强化这种流程的碎片化。尽管在韦伯看来专业化分工能有效的处理科层制体系内部纷繁复杂的各项问题。而正是这种专业化分工成为了疾病预防控制服务供给碎片化的内在动因[19]。

6.2 不同服务机构的服务主体碎片化

我国疾病预防控制服务提供主体包括疾病预防控制机构、二级以上医院、社区卫生服务机构、妇幼保健机构等。虽然多元主体都在提供疾病预防控制服务，但任何一级机构都需要进一步担当起公共卫生服务供给的责任，尤其是各类医疗机构在传染病监测、预警以及慢性病预防等多个方面仍然处于个体分散化决策的状态，没有充分融入疾病预防控制的网络体系，多元主体间也没有形成协同合作的整体供给机制。 这种服务提供的碎片化显然也是造成诸多传染病疫情的重要原因之一。

6.3 广泛意义的服务管理碎片化

从功能性疾病预防网络的角度看，全社会应共同参与疾病预防控制职能的分担和落实，而不能仅仅依靠以疾病预防控制中心为核心的专业疾病预防控制体系来完成疾病预防控制和职能的落实[6]。譬如慢病防控，该职能的落实应该是政府引导下全社会共同承担的责任。除了政府、卫生行政部门、各级疾病预防控制中心、医疗机构、社区卫生服务机构之外，家庭和个体应当从生活入手，主动采取积极的健康生活方式管理，基本医疗保险应当对家庭或个人的预防采取有效的激励，从而真正确保“每个人是自己健康第一责任人”的理念，企事业机关等组织也需在组织内部开展健康中国相关活动，尤其是以慢病防控为主要工作对象的健康管理，社区应当在辖区社区卫生服务中心或乡镇卫生院的协助下协同治理辖区的慢病防控工作[20]。但目前的现实情况是用四级疾控机构为主的服务体系代替了覆盖全社会的网络体系，全社会缺乏有效的粘合，制度服务、宣传服务、激励服务和管理服务的不足和碎片化成为推进疾病防控工作的重要阻碍。

7 疾病预防控制体系协作机制的碎片化

如果说疾控体系服务的碎片化主要是从服务层面分析相关主体在合作中缺乏整合或存在各种衔接不畅，那么关于疾病预防控制协作机制就涉及政府与社会，政府部门之间(如卫生健康、教育、体育、民政以及人力资源社会保障等几十个部门)，卫生与健康部门内部各部门之间的各类碎片化。目前，各级防治重大疾病工作联席会议制度是强化部门间协作配合，统筹做好重大疾病防治工作的重要机制。但由于成员单位有其独立的职能，这种协调机制往往极不稳定，通常表现为间断性和滞后性。日常性协调工作很难落实到位，部门之间并未真正形成有效的整体性协调机制，而只有当面临新冠肺炎疫情等重大突发公共卫生事件时才会在各级政府的驱动下发挥一定的作用。这种镶嵌在科层体制内的内生性碎片化显然是疾控体系改革与发展面临的最大困境[21]。即使政府各部门能较好地开展，也往往是由于人的情感因素所致，一旦由突发应急状态转换为日常工作，就很难发挥制度性的强制和约束效力[22]。

从疾病预防控制具体的管理来看，其效果的提升要求全社会共同配合，尤其是面对突发公共卫生事件时，要求各职能部门和组织机构必须全力以赴。但由于“专业化-部门化-利益化-制度化”的路径依赖[23]，而过度分工的现实框架必然是部门利益驱动为主导，少数部门甚至通过刚性的制度安排巩固部门的最大化收益[24]，政策执行效率较低，尤其表现为多重协商和平行协商等特征[25]。最终必将以损害疾病预防控制的最终目标为代价。此外，在卫生与健康行政部门内部，还存在部门协调形式单一、部门协调内容有限等碎片化问题。

在具体的疾病防控实践中，政府及相关行政部门在疾控体系治理中更多地依靠甚至过度使用行政机制，而法律机制、市场机制却明显缺乏有效的应用[6]；疾病防控政策和技术无法有机地结合起来推进，致使疾病防控的碎片化成为常态，进而在面临突发公共卫生事件时影响最终的决策甚至导致重大灾难。根本上看，由于当前我国覆盖全社会的疾病防控网络并未形成，也就更谈不上网络内的协调与整合工作机制，疾病预防控制服务提供的碎片化是现实的必然。

8 疾病预防控制体系的信息碎片化

疾病预防控制信息的碎片化表现为零碎的、孤立的、间断的和部分的“信息孤岛”。所谓信息孤岛，是指众多独立的信息资源系统因各系统本身的封闭性无法进行交流，好像一个个独立的岛屿，由于各子系统无法共享信息资源，造成资源浪费的现象[26]。其主要特征为网络封闭、数据库类型各异和数据标准不相同，表现为条块分割、多头开发严重，不能形成信息传输、利用和反馈的闭环网络，也无法实现信息资源的共享[27]。这种信息孤岛的存在是阻碍疾病预防控制体系整合的最大障碍之一。疾控信息化的目的，就是希望在不同的服务机构或不同的信息系统之间架起一道桥梁，实现信息的资源共享和互联互通互动，使得用户跨越空间、时间的限制获取服务，方便查找和利用。但由于信息孤岛的存在，造成了信息资源的分散分布，之间又没有建立共享机制，用户在想要协同工作或想要调用其他系统的信息时发现这些系统都像一个堡垒，外面的进不来，里面的出不去，无法建立互通、互动、互联的协同处理机制。更使得许多研究和工作在信息平台上无法开展，导致系统难以协同，制约了交互式服务的要求。尤其是新冠疫情监测预警中暴露出来的信息抓取、预警以及共享等问题，需要引起全社会的反思和警醒。

9 小结

如果将疾病预防控制体系看做一个系统，那么在这个体系内同样存在着相互冲突、相互矛盾和结构关系非优化的状态，尤其是多部门分段管理体制容易造成各自为政、权责不清晰等情况。而整个疾病预防控制体系由于疾病种类多，涉及面广，相关碎片化的问题会更加复杂，由此导致了组织僵化，效率低下，公共服务意识不强，服务能力不足、服务的碎片化问题。因此，如何跨越部门功能过度分工的问题，通过树立整体性思维，有效地整合疾病预防控制体系相关各方，以整体性治理理论为指导，应对碎片化问题将成为整个疾病预防控制体系实现治理现代化面临的重要任务和研究课题。