论当前我国公共卫生领域不平衡不充分发展的主要问题

宋 涛，黄希宝，宋 毅，张 莹，宋昕玥

(1.湖北省疾病预防控制中心，湖北 武汉 430079；2.美国俄亥俄大学Fisher商学院，Neil AVe Columbus OH 43210)

中国共产党十九大明确提出，中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，主要矛盾的演变是新时代做好一切工作的基本动力。尽管党的十八大以来，随着经济社会的快速发展，我国坚持在发展中保障和改善民生，总体上使得人民群众的幸福感、获得感显著提升。但保障和改善民生面临的挑战依然艰巨，深度贫困地区脱贫攻坚任务艰巨，城乡区域发展和收入分配差距依然较大，群众在就业、教育、医疗、居住、养老等方面面临不少难题[1]。

为了应对健康领域的问题，中国共产党十九大报告提出“为人民群众提供全方位全周期健康服务”，实际上是在提倡“大健康”的新价值观，并通过健康中国战略向着“病有良医”“以预防为中心”的过程目标及“全面健康”的终极目标迈进[2]。健康中国战略也明确提出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。而人民对健康“美好生活”的体验，是来源于民众对健康满意度、幸福指数的感知，人民对公共卫生的需要和感知是“美好生活”的基础和重要组成部分。因此，深入探讨公共卫生领域发展的不平衡与不充分问题，对于不断满足日益增长的人民健康“美好生活”具有重要意义。

1 公共卫生领域不平衡发展的主要表现

1.1 公共卫生供需关系不平衡

研究表明，我国健康服务供给总量与差异化仍然严重不足，多元化、多样化、多层次的健康需求不断增长，健康服务供给与人民健康需求之间矛盾更加突出[3]。我国的公共卫生服务体系总体供给不足且存在地区差异，公共卫生支出整体绩效不甚理想[4]。客观上看，公共卫生供给不足必然导致供需关系的失衡从而引发各种健康问题。如感染性疾病依然严重威胁人民群众的健康；慢性非传染性疾病带来的巨大疾病负担，不仅严重影响我国人群健康，也严重影响国家的经济和社会发展[5]。此外，环境有害因素可对健康带来严重的危害。环境恶化制约经济的发展、危及公民健康和生存。经济—环境—健康三个系统的协调度整体仍处于较低水平，没有完全实现经济发展、环境改善和健康促进的目的，离全面协调发展还有一段距离[6]。其他一些影响公共卫生的问题，如食品、职业有害因素同样带来了严重的健康危害，母婴疾病和营养不良疾病仍然是不容忽视的健康问题，农村贫困地区营养不良仍很严重，城市和富裕地区营养过剩，缺乏身体活动等等，人群健康素质难以适应综合国力的竞争[7]。

这些客观存在的健康问题表明，我国公共卫生卫生事业的发展仍滞后于经济社会发展水平，难以对社会经济发展起到支撑作用，也还不能完全满足人民群众日益增长的对公共卫生服务和健康美好生活的高层次、多样化的需求。

1.2 公共卫生区域发展不平衡

从地域间差异来看，我国中西部地区与农村地区由于受经济社会发展和自然条件落后的限制，在公共卫生经费投入、人员能力、待遇和职业发展等多个层面仍存在发展滞后的问题。经济发展区域不平衡导致卫生资源配置非均等化是一个普遍存在的事实，且其强度普遍较高[8]。根据2013中国卫生统计年鉴的数据，2011年，我国不同地区人均卫生总费用最高为4.8万元，最低为1.2万元，相差4倍[9]。研究表明，我国的公共卫生与基本医疗供给状况同地区经济发展水平虽然无严格的正相关关系，但存在一定联系，且省际间差异明显，供给状况较不平衡[10]。尽管政府对公共卫生的财政投入重视程度明显加强，但在目前财权和事权的结构下，中西部地区人均公共卫生投入增长速度均低于东部地区，中西部地区的投入增长速度均低于东部地区，导致东中西部地区的卫生投入差距不仅难以缩小，反而出现扩大的趋势[11]。同时，各地公共卫生资源配置不均等。有内部调查数据显示，全国省级疾病预防控制中心中，仍有相当一部分机构没有实现全额财政保障，保障最低的不到50%；疾控中心人员经费最高的达到人均28万元，而有的地区却低于人均10万元；人均公用经费在部分地区相差近10倍[9]。各级疾病预防控制中心人员数和人均拥有技术人员数量同样存在较大的差异。

公共卫生区域发展不平衡还表现为城乡发展不平衡。“当前，我国正处于正确处理工农关系、城乡关系的历史关口。我国发展最大的不平衡是城乡发展不平衡，最大的不充分是农村发展不充分”[12]。城乡间公共卫生资金配置的城市倾向明显，城乡间公共卫生的物资资源配置不公平，公共卫生的人力资源配置失衡[13]。2013年国家统计数据表明城市人均卫生费用占总卫生费用的10.21%，农村仅为4.02%，还未达到城市的一半。城乡卫生资源配置差距过大，农村人口占全国人口的近70%，而公共卫生资源仅占全国总量的30%左右。在全国总人口中，占全国约一半的农村人口配备的卫生技术人员仅仅为229.18人/10万人口，只占到了城市总数的1/3[14]。我国公共卫生资源在农村和城市地区的配置失衡不只反映在总量上，还体现于多种要素资源在不同地区和不同时点的配置结构问题上。农村地区相对较落后的公共卫生从业人员水平与设施，将会进一步加剧我国公共卫生资源在城乡间配置失衡[15]。

1.3 公共卫生与医疗之间及公共卫生不同专业之间发展不平衡

与医疗行业的快速发展相比，公共卫生事业的发展仍显滞后。相对而言，公共卫生服务机构的人力资源、基础设施建设、关键技术储备以及服务对象的参与程度等诸多方面，与医疗服务相比还有很大的差距。尤其是改革开放以来，医疗领域在利用资本和市场方面取得了相对更大的进步，而公共卫生主要依赖于政府的投入，加上疾病流行形势的变化及决策的相对滞后，更阻碍了公共卫生的整体快速发展。预防与治疗之间的不平衡，不但影响医防结合政策的推进，客观上也导致了公共卫生事业落后于社会经济的发展，也必然在一定程度上削弱其对社会经济发展的支撑作用甚至导致一定的社会问题的发生。

另外，公共卫生不同专业或职能之间也存在发展不平衡的问题。就疾控机构而论，《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》[16]指出，疾病预防控制机构的职能是:疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情报告及健康相关因素信息管理、健康危害因素监测与干预、实验室检测分析与评价、健康教育与健康促进、技术管理与应用研究指导。但现实的情况是，防病重点多关注急性传染性疾病，对于慢性病的重视程度不够。公共卫生项目经费更多地还是用于艾滋病、结核病等重大传染病的防控以及像血吸虫病等涉及社会安全和稳定的感染性疾病的防控，而用于慢性疾病防控和健康教育的经费却相对要少得多。项目经费的多少，可以从一个侧面反映对工作的重视程度。慢病非传染性疾病和健康教育通常短期内并非如传染病那样产生巨大的社会影响，政府的人力、物力和财力的投入与传染病防控相比有一定的距离，这也正反映了不同疾病、不同专业之间政府的重视程度的巨大差距。

1.4 不同群体享受公共卫生服务水平和健康结果的不平衡

公共卫生服务能力和供给水平的不平衡，必然带来居民享受服务的不平衡。目前，我国不同省份期望寿命差距增大，西部各省人群期望寿命还处于较低的水平，人群期望寿命最高和最大的相差15岁[17]。同样，我国城乡居民健康水平的地区差异与我国基本公共卫生服务均等化程度存在着高度的相关性。有作者通过对我国2008-2012年新生儿死亡率、婴儿死亡率和孕产妇死亡率3个重要健康指标的分析，发现我国的城乡居民健康均等化水平是偏低的[18]。2017年，5岁以下儿童死亡率城市为4.8‰，农村为10.9‰；婴儿死亡率城市为4.1‰，农村为7.9‰；孕产妇死亡率为19.6/10万，其中:城市为16.6/10万，农村为21.1/10万[5]。更早一些的数据，如2000年人口普查资料显示，虽然全国平均5岁以下儿童死亡率已降至37‰，全国仍有102个县5岁以下儿童死亡率超过92.6‰，最高达356‰，是全国同期5岁以下儿童平均死亡率的2.5～10倍[19]。

除了不同地域和城乡人群享受健康服务水平和健康结果的差异外，其他不同人群享受公共服务水平也存在一定的差异，譬如流动人群和重点疾病人群。由于流动人口流动性大，随意性强，无政策或法规约束，按规定实施接种难度较大，其公共卫生服务与管理是一项系统复杂的工作。有调查结果显示，有50%以上的流动人口没有接受过健康教育培训，尤其是职业病防治和结核病防治培训情况堪忧[20]。流动人口基本公共卫生服务中漏种、重复接种疫苗现象较为普遍，其他如享受艾滋病“四免一关怀”政策、结核病免费治疗等方面，服务水平均显不足。此外，部分高风险人群或脆弱人群享有公共卫生服务的公平性和可及性差，如结核病、麻风病、肠道传染病，包虫病、碘缺乏病等地方性疾病，包括低体重、生长迟缓等营养不良问题及饮水安全、粪便管理等[5]，这些人群的健康更值得关注。即使是基本公共卫生服务均等化项目的不同类别，在服务提供上也存在一定的差异，如居民健康管理、针对重点人群的基本公共卫生服务项目发展良好，达到甚至远超国家服务规范考核标准，但针对糖尿病等慢性病和重度精神障碍患者的项目却尚未达到甚至远低于国家服务规范考核标准[5]。

2 公共卫生领域不充分发展的具体表现

2.1 公共卫生体系发展不充分

公共卫生体系发展不充分首先表现为覆盖全民的公共卫生体系尚未完全形成。健康中国2030规划纲要指出，要“强化覆盖全民的公共卫生服务”，但目前包括全社会在内的公共卫生网络并不健全，尤其表现在疾控体系的建设上。如预防为主的卫生工作方针并未得到全面落实，各级疾病预防控制中心的职能边界模糊不清，在工作中越位和缺位也同时存在[21]。在健康中国战略要求政府、社会和个人都要树立起健康优先的发展理念的背景下，覆盖全社会的疾病防控网络并未形成[22]。医疗机构落实疾控职能不力，医疗健康保险没有充分融入疾病防控，社会组织、志愿者参与疾病防控的动力、机制、组织管理等都存在制约因素，社会资本参与疾控体系建设缺乏政策依据，企事业机关组织参与疾病防控的责任无法有效落实，政府及相关行政部门在疾控体系治理中法律机制、市场机制的运用缺乏及行政机制过度运用同时存在[22]。

公共卫生体系发展不充分的另外一个表现是碎片化严重，缺乏有效整合，这也是公共卫生现代治理体系和治理能力发展不充分的一种体现。整体来看，公共卫生体系的发展过于依赖行政管理，管得过死和管得不够、管理中的越位和缺位同时存在。这直接或间接导致了公共卫生体系价值导向的碎片化、理论指导的碎片化、决策的碎片化、政策的碎片化、职能的碎片化、协作的碎片化、资源配置的碎片化、信息碎片化、服务提供的碎片化以及疾病防控机构内部的各种碎片化问题。

2.2 政府投入不充分

尽管国家整体的财政收入每年都有所增加，但是用于公共卫生事业支出的比例在整体比重中却一直呈现下降趋势。即使公共卫生投人逐年递增，但相对世界平均水平而言，我国政府公共卫生支出比例偏低[23]。从我国公共卫生服务财政投入(广义的公共卫生服务支出)占GDP的比重，无论是与发达国家相比，还是与和中国类似的发展中国家相比，都是比较低的[24]。

以疾控体系的投入保障为例，具体表现为地方财政保障不足。国务院办公厅《关于进一步加强疫苗流通和预防接种管理工作的意见》(国办发〔2017〕5号)规定，“各级政府建立稳定的疾病预防控制机构投入机制，落实支出责任”“科学合理核定疾病预防控制机构的人员经费、公用经费和业务经费，足额列入预算，由同级财政予以保障”。非典疫情以来，各级政府虽然加大了对疾病预防控制事业的投人，但仍不能满足疾病预防控制能力建设和发展的需要[25]。疾病预防控制基本运行经费和建设发展经费缺乏长效保障机制，人员经费拨款虽有所增加但与政策要求仍有较大差距。对某省2017年的内部调查数据表明，有33个县市人员经费保障率低于50%及以下，只有少数地区人员经费全额保障到位。更重要的是，地方财政没有建立“重大疾病防控项目化”机制，“财神随着瘟神走”现象突出，“预防为主”的方针得不到有效落实。加上政府公共卫生财政投入方式不合理、管理效率低，对公共卫生项目资金缺乏整合，难免造成资金投入和使用中的各类问题[26]。

与此相对应的是，一些地方由于财力约束并未落实国家关于加强疾控机构能力建设的要求，基层疾控空编、编制不足等问题严重。根据《中国卫生和计划生育统计年鉴》数据，2014年底全国疾控系统共有在编人员193,196人，数量更为庞大的编外人员承担了繁重工作。以河北省某县级疾控中心为例，50名在岗人员中仅12名有正式编制[27]。政府对人、财、物投入的不充分是当前公共卫生服务不能满足人民群众日益增长的公共卫生美好生活需要的重要原因。

2.3 公共卫生服务能力发展不充分

首先，公共卫生人员的素质水平不高导致服务能力不足。有针对基层公共卫生服务能力的调查显示，整体上现有的基层卫生人员数量不足，文化程度普遍不高，被调查者中本科及以上的人员占比仅为 34.1%，具有执业医师资格的人员不足 1/3[28]。在儿童保健、重型精神病管理、卫生监督协管和中医药服务等方面的能力较为欠缺，导致很多服务项目无法深入开展，尤其是针对慢性病访视时由于专业知识有限，对居民提出的健康问题不能予以正确解答，导致随访时得不到信任、居民依从性较差[28]。包括基层公共卫生服务机构在内的公共卫生整体人力资源上的差距，必然会阻碍公共卫生服务能力的整体快速发展。

其次，公共卫生服务软实力发展不充分。公共卫生软实力包括公共卫生的吸引、组织、创新、传播和社会亲和力等多个方面[29]。与医疗、药学专业领域相比较，公共卫生在慢性非传染性疾病预防、健康教育等方面需要以临床服务为载体才能发挥更好的作用；在面对食品安全、环境卫生等问题时，如何通过健康融入所有政策及融入政府及其职能部门的工作又显得尤其重要。根本上，公共卫生服务除了在面对传染性疾病流行的组织力方面具有一定的相对优势，在大众吸引力和关注程度、社会亲和力、创新力和传播力等方面还面临相当艰巨的任务。只有真正提高了公共卫生的软实力，才能扩大公共卫生的影响力、凝聚力和感召力，从而不断提供满足人民群众日益增长的多方面、多层次、多样性的公共卫生服务需求。

第三，表现为技术创新和应用能力发展不充分。如当前移动通信技术凭借其在响应速度、覆盖率等方面的优势逐渐渗透到健康管理服务产业。随着5G时代的即将来临和智能手机在全世界的发展和普及，利用物联网技术和智能手机应用程序可以将医学信息和健康管理策略远程接入服务对象，这使得智能手机应用程序对各类人群尤其是慢病人群进行健康管理的干预十分简便易行[30]。生物基因芯片技术可用于亚健康状态下的健康监测与健康管理，以达到预测疾病、预防疾病和健康促进的作用。此外，通过对健康数据分析和挖掘，可构建个性化、地区化的健康评估模型，制定科学的防病、治病方法以及预后标准[31]。但从整体上看，目前此类新技术的创新与应用还未能被有效和深入地挖掘，还需要更大支持力度才能推进新技术在公共卫生领域的广泛应用。

第四，表现为整个公共卫生体系相对缺乏内在的创新动力和多样化的激励机制。与医疗领域相比，当前公共卫生事业的发展更多地是依靠行政机制的作用。虽然理论上讲公共卫生产品或服务多数都属于公共品或准公共品，由政府来提供会有更好的效率，但实际上公共卫生服务的提供是根据每个地区进行划分的，并没有形成全国统一供给方。而这些不同的提供方却由于没有形成具有竞争性质的内部市场，不可能形成促进相互竞争和促进的激励机制。因此，公共卫生领域缺乏相对创新的竞争驱动力。另一方面，从公共卫生机构的性质来讲，多数都属于事业单位性质，并不参与市场和社会竞争，人事上的管理也缺乏自由流动甚至正常的内部上下流动机制。因此，公共卫生机构缺乏正常的人才激励机制，不能有效选拔“政治型企业家”来驱动机构的创新和改革。此外，目前各级疾控中心等公共卫生机构内部实施的绩效考核也不能让工资充当反映不同层次技术人才能力的价格信号，客观上并不能激发疾控体系发展的内生动力，反而会在一定程度上导致人才不断流失和“劣币驱逐良币”的逆向选择现象。总体来看，不仅公共卫生领域缺乏必要的竞争和动力，公共卫生机构内部也缺乏创新的内生动力和活力，整体上缺乏人才、技术、资本等基础要素的合理、必要的流动。

2.4 与时代发展的特色衔接不充分

十九大报告明确提出了新时期的主要矛盾，公共卫生工作也应将工作重点转移到解决新的矛盾中来。当前，公共卫生领域的发展不能与时代发展相衔接主要反映在以下几个方面:

首先，表现为公共卫生体系与时代发展的一些重要理念和理论衔接不充分，导致整个体系难以从宏观的视野去思考、处理问题。从某种意义上讲，公共卫生事业的理论基础主要来源于预防医学，尤其是统计学、流行病学等理论和方法的应用极大地促进了公共卫生的发展。但随着时代的发展，学科之间的交叉和融合越来越成为一种发展趋势，用不同学科的视野和理论来分析和解决问题，将会取得事半功倍的效果。最近几十年来社会学、经济学、传播学、公共管理学等社会科学的快速发展，从分析工具直至研究对象都发生了巨大的变化，如果不吸收这些学科的相关理论和研究成果，不扩充自身的视野和格局，自我设限于传统公共卫生和疾病预防控制技术，将十分不利于公共卫生事业的发展。客观而言，预防的动力来自人的行为的改变，只有以人的行为为起点，借鉴行为经济学、机制设计理论、心理学、社会学等多学科理论的交叉融合才能找到足够的理论支撑。如基于公共卫生体系碎片化的整体性治理，以行为经济学和激励机制理论解决“预防”的内在动力，以传播学和动力学理论的结合来探索健康传播动力学问题等等，将会很好地推动公共卫生学科的发展。即使在公共卫生领域内部，由于健康管理近年来的快速发展，现有的体系如何在新的时代充分利用传统的中医“治未病”理论，并结合健康管理理论的创新从而实现工作重心由“疾病”向“健康”的转移，同样也是公共卫生领域在新时代所面临的挑战[32]。

其次，表现为公共卫生发展与当前主要的国家政策衔接不够充分。如公共卫生如何融入乡村振兴战略和区域协调发展战略以解决城乡和区域公共卫生发展不平衡的问题。十九大报告明确提出要实施乡村振兴战略。必须始终把解决好“三农”问题作为全党工作重中之重。《乡村振兴战略规划(2018-2022年)》明确提出，要“继续把国家社会事业发展的重点放在农村，促进公共教育、医疗卫生、社会保障等资源向农村倾斜，逐步建立健全全民覆盖、普惠共享、城乡一体的基本公共服务体系，推进城乡基本公共服务均等化，推进健康乡村建设”[33]。而如何以健康乡村建设为切入点，融入乡村振兴战略，构建和推动农村公共卫生治理体系的现代化，从而更进一步地提出有针对性的措施和手段推进城乡基本公共卫生服务均等化，减轻或缓和城乡之间公共卫生发展不平衡的矛盾，在提升农民健康水平、改善农村健康环境的同时推进公共卫生事业的发展，是非常具有现实意义的挑战。此外，公共卫生相关机构如何主动、充分融入加快建设创新型国家、“互联网+”等国家战略中，进一步推进公共卫生事业的发展和创新还面临着艰巨的挑战并亟待深入研究和整合。

3 小结

所谓发展不平衡、不充分是指社会内部各主体、各区域、各领域等之间发展存在差距并且各自发展存在一定的缺陷。“不平衡”与“不充分”是两个互相紧密联系的概念。一方面，发展的不平衡性在很大程度上是由发展的不充分性造成的；另一方面，发展的不平衡也加剧了不充分。只要某方面的发展没有得到充分发展，当与其他获得了充分发展的事物要素放在一起相比较时，就呈现一种不平衡的发展状态；而一旦不同事物或要素的发展处于不平衡的状态下，那么必定存在某一种事物或者要素的发展是不充分的，且这种不充分发展会持续下去。公共卫生领域发展不平衡主要是发展的横向问题，既有地域发展不平衡，也包括人的需要与服务发展的不平衡。而发展不充分主要表现为纵向问题，包括创新能力不足，理念转变滞后等问题。发展不平衡的原因包括发展不充分，发展充分推动发展平衡，发展平衡反过来促进发展充分。

公共卫生发展的不充分是公共卫生发展不平衡的客观基础，而公共卫生发展不平衡会加剧公共卫生发展的不充分。要全面实现公共卫生领域的小康发展，需要站在社会系统整体性发展的视角，以整体性治理理论为基础，明确并把握公共卫生发展的不平衡性与不充分性之间的内在关系，在关注公共卫生平衡发展的同时，重视公共卫生各个领域、各个阶段的充分发展；从社会经济发展相适应的视角来判断当前公共卫生发展的不足之处，以公共卫生的充分发展为手段来达成深化公共卫生均衡发展的目的，从而实现公共卫生建设的全面小康和现代化。