根本原因分析法在消毒供应室院内感染防控中的应用

范娟

(南阳市第二人民医院 感染管理办公室，河南 南阳 473000)

消毒供应室承担着医院各个科室诊疗物品、器械(重复使用)的清洗、消毒、灭菌各项工作，其消毒与灭菌的工作质量是医院控制院内感染的主要环节，可直接影响到患者健康、安全[1]。加强消毒供应室管理工作，实施针对性处理措施，对降低感染率、保证患者健康至关重要。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一种结构化问题处理方法，通过检讨工作流程，分析、查找、确定根本原因，然后制定措施，并落实质量安全风险目标，提高管理质量，达到所需目标[2]。本研究探讨RCA在南阳市第二人民医院消毒供应室院内感染防控中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料南阳市第二人民医院的消毒供应室每月清洗、灭菌、包装的器械等物品10 560件，主管护师2名、护师2名、护士5名、消毒工作人员3名、普通消毒室工人4名，年龄为22～50岁，平均(35.95±6.92)岁，工作年限为2～21 a，平均(11.34±4.51)a。选取RCA实施前(2018年6—12月)的675例患者及RCA实施后(2019年1—6月)收治的681例患者为研究对象。实施前，男341例，女334例，年龄为18～60岁，平均(38.94±10.41)岁；实施后，男345例，女336例，年龄为18～62岁，平均(39.82±10.85)岁。RCA实施前后患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经南阳市第二人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1实施前 按照医院既往管理措施进行。

1.2.2实施后 (1)建立RCA小组，收集资料。小组成员8人，护士长为组长，组内人员学习并通过消毒供应的专业知识考点考核；收集供应室物品分类、器械种类、操作者、操作流程、评价质量指标等，记录消毒供应室湿包包装方法、种类、程度、管道情况等。(2)寻找近端原因，调查、了解既往各种事件发生的地点、时间、环节等。无菌包标签日期错误、包内器械与标签不符近端原因：混合填写或打印有效期不同标签；工作人员态度问题，未按标准填写、打印、核对；贴标签时未复核，致有效期标签粘贴错误。管腔类器械不合格近端原因：使用管腔类器械的科室未进行预处理与保湿，导致污迹干涸；清洗各种器械时未分类；清洗时未拆分复杂管腔器械；器械与人工清洗未能做到充分结合。湿包发生近端原因：器械未干燥即打包；工作人员责任感不强；灭菌装载过紧，无菌包位置靠近锅壁；蒸汽、管路问题；未使用隔架隔开。(3)明确根本原因。组员采用“鱼骨图”论证、排除其他近端原因，然后确定出根本原因，分析后可得出不良事件的根本原因：工作人员操作不规范、手术器械未进行预处理、临床培训不到位、消毒灭菌流程未细化、设备未及时保养。(4)改进措施。①加强培训，对工作人员进行理论与操作培训，包括规范冷凝原理、包装方法、器械放置(有隔架、控制质量、避免过密与重叠)、保证能正确装载灭菌包(包间留1指、冷却后卸载、避免手触)，同时做好安全培训，提高工作人员自我防护。②进行湿包、无菌包标签日期错误、管腔类器械清洗不合格的后果教育，激发工作人员共情。③改进器械接收、清洗、包装、检查流程。清洗前评估器械污染程度、类型，清洗过程中注意复杂器械的拆卸，以清洗凝固血液、分泌物，并使用软毛刷反复刷洗，高压水枪冲洗；落实分类摆放制度；由专人演示器械清洗、灭菌流程，嘱咐工作人员严格按照上述过程、步骤实施；指导人员按标准打印或填写标签。④严格执行双人核对制度，1个人按照规格负责配置器械包、器械质量、准备标志，而另1个人查核包内物品、标签。⑤专人定期检查及维修消毒、灭菌设备。

1.3 观察指标(1)实施前后湿包、包内器械与标签不符、无菌包标签日期错误、管腔类器械清洗不合格发生率；(2)院内感染发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件处理数据，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良事件实施后湿包、包内器械与标签不符、无菌包标签日期错误、管腔类器械清洗不合格发生率低于实施前，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 实施前后不良事件发生情况比较[n(%)]

2.2 院内感染实施后院内感染发生率为0.73%(5/681)，低于实施前的5.48%(37/675)，差异有统计学意义(χ2=25.45，P<0.05)。

3 讨论

消毒供应室在院内感染防治中承担着重要作用，若发生器械灭菌不严格、无菌包标签日期不符等，会导致院内感染，增加就诊患者额外痛苦，甚至引发医患纠纷[3-4]。故提高消毒供应室管理质量，对控制院内感染，促进患者康复有重要意义。

传统供应室管理将不良事件的发生归结于个人行为，但其实是多个环节出现问题所致。RCA强调改进系统管理水平，确定根本原因，据此制定合理有效的措施，提高处理能力[5-6]。金雪梅等[7]研究显示，RCA实施后医院感染率、标签日期错误发生率、外标签与包内器械不相符发生率、管腔类器械清洗不合格发生率与实施前相比明显下降。本研究结果显示，RCA实施后湿包、包内器械与标签不符、无菌包标签日期错误、管腔类器械清洗不合格发生率及院内感染发生率低于实施前，提示RCA应用效果明确，可降低不良事件发生率，提高院内感染控制效果。RCA通过小组人员收集相关资料，寻找不良事件发生的时间、地点、操作流程等，找出湿包、无菌包标签日期错误、管腔类器械清洗不合格发生的近端原因，进一步分析近端原因与根本原因的关系，确定不良事件根本原因，并针对根本原因制定改进措施。消毒供应室内各种器械包数量、种类繁多，工作人员面对繁多的重复性工作，易产生视觉、心理疲劳，导致包内器械与标签不符、无菌包标签日期错误的发生。本研究借助RCA分析出导致上述事件的根本原因：流程不严谨，工作人员对器械包内配置有待加强，查对不到位，双人核对未落实，工作人员态度不认真。改进措施注重优化手术器械清洗消毒流程与无菌包标签工作，纠正打印人员工作态度，提高责任心。管腔类器械清洗不合格严重影响消毒供应室管理质量，同时也损害患者健康，RCA指出此类事件根本原因是操作流程项目未细化，机械清洗与人工清洗未能有效结合，且未考虑到管腔器械特殊性。制定改进措施需做好器械预处理，充分评估器械污染程度，优化细化清洗流程，对于结构复杂管腔类器械仅机器清洗难以达到清洗要求，需严格遵循超声清洗-软毛刷反复刷洗-高压水枪冲洗-体积分数为95%的酒精冲洗-棉签搅动管腔头端-最后核对检查的流程。湿包根本原因是工作流程未被严格遵守，工作人员责任感不强等。本研究通过加强工作人员培训，制定针对性改进措施，提高工作人员责任感等，实施后湿包发生率明显下降。通过一系列加强工作人员理论操作培训，让工作人员换位思考患者发生院内感染的痛苦，做好器械预处理工作，改进清洗流程，落实双人核对，定期维修等，系统性提高消毒供应室管理，进而降低院内感染发生风险。

综上，RCA应用于消毒供应室院内感染防控，可降低不良事件发生率，提高院内感染控制效果。