全麻复合硬膜外阻滞在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果

倪敏

(民权县人民医院 麻醉科，河南 商丘 476800)

近年来，腹腔镜胆囊切除术凭借其创伤小、并发症少、术后恢复迅速以及利于保留胆囊等优点在临床上得到较为广泛的应用[1]。该术式对麻醉要求较高，单凭全麻虽能通过作用于中枢神经系统起到镇痛、镇静的作用，但无法控制气腹、手术操作等经交感神经与躯体神经上行传导引发的创伤反应[2-3]。硬膜外麻醉属于椎管内麻醉手段，可阻滞交感神经与躯体神经的信号传导，且留置导管后利于术中追加给药[4-5]。为此，本研究探讨了全麻与硬膜外阻滞联合应用于腹腔镜胆囊切除术中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年12月至2018年12月于民权县人民医院接受腹腔镜胆囊切除手术的120例患者，采用随机数表法分为对照组和观察组，各60例。对照组：男32例，女28例；年龄为37～67岁，平均(49.83±6.62)岁。观察组：男33例，女27例；年龄为37～65岁，平均(49.78±6.59)岁。本研究经民权县人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可对比性。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合腹腔镜胆囊切除术适应证；②术前全身检查无明显疾病，对手术耐受；③术前评估无意识障碍、认知障碍等可能会影响研究顺利进展的疾病。(2)排除标准：①合并其他重要器官功能障碍或相关疾病；②既往有腹腔镜手术治疗史；③对本次研究所用药物过敏或有禁忌；④合并恶性肿瘤；⑤意识障碍或受教育程度低，无法很好地配合研究顺利开展。

1.3 麻醉方法对照组单用全麻，麻醉前0.5 h给予阿托品(辽宁新高制药有限公司，国药准字H21024271)0.5 mg联合苯巴比妥(上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020502)0.1 mg肌内注射，通过咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019)3 mg联合丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163406)2.5 μg·kg-1、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314)0.25～1.5 μg·kg-1、琥珀胆碱(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021581)2 μg·kg-1进行麻醉诱导。观察组为全麻复合硬膜外阻滞，麻醉前0.5 h给予阿托品0.5 mg联合苯巴比妥0.1 mg进行肌内注射，选择胸9～10或8～9间隙给予硬膜外穿刺，置管，方向向上3～4 cm，并注入10 g·L-1利多卡因(山东威智百科药业有限公司，国药准字H37022962)联合3.75 g·L-1罗哌卡因(瑞阳制药有限公司，国药准字H20183151)混合液，然后开展麻醉诱导，经硬膜外导管依据术中情况追加10 g·L-1利多卡因联合3.75 g·L-1罗哌卡因混合液。

1.4 评价指标

1.4.1苏醒情况 记录并比较两组患者苏醒时间(麻醉后呼唤睁眼时间)、拔管时间、回答问题切题时间。

1.4.2应激状态相关指标 术后1 d，采集外周血标本，通过酶联免疫吸附法对去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、胰岛素(insulin，Ins)、皮质醇(cortisol，Cor)水平进行检测，仪器使用全自动生化分析仪(德国西门子，ADVIA2400)。

1.4.3血浆内皮素(endothelin，ET)和血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)检测方法 于麻醉诱导前、拔管后，采集静脉血标本，通过GC-2010 r、放射免疫非平衡法测定ET值，科华st-360酶标仪、酶联免疫吸附法获得TXA2值。

2 结果

2.1 苏醒情况观察组苏醒时间、拔管时间、回答问题切题时间短于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者苏醒情况比较

2.2 应激状态观察组NE、Ins、Cor值均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组应激状态指标比较

2.3 ET与TXA2值观察组ET与TXA2水平均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组ET与TXA2值比较

3 讨论

腹腔镜胆囊切除手术属于微创外科技术，但仍会因建立气腹、牵拉、插管以及拔管等操作带来应激反应，影响内分泌腺体功能，导致血流动力学波动，甚至干扰手术治疗或患者预后[6]。临床上在选择麻醉方案时，主要考虑两方面因素，一是满足镇痛、镇静需求，二是尽可能减轻应激反应程度[7]。相关研究表明，全麻复合硬膜外阻滞可满足其麻醉需求，有效阻断交感神经、手术区域等的信号传导，阻断手术操作疼痛感传入途径，降低手术刺激传入量，减轻应激反应[8-9]。

手术创伤可激活应激反应，导致内分泌异常，交感神经活性加强，肾上腺皮质上调NE表达，下丘脑-垂体轴被激活，肾上腺皮质大量分泌Cor，还可代偿性提高血糖值，刺激胰岛β细胞增加Ins分泌[10]。本研究结果显示，观察组NE、Ins、Cor、ET与TXA2值均低于对照组。这提示，相较于单用全麻，联合硬膜外阻滞在应激指标与ET、TXA2水平改善方面存在明显优势。分析其原因如下：全麻复合硬膜外阻滞麻醉效果良好，可改善机体手术创伤耐受情况，减轻相关应激反应，进而影响内分泌激素的表达[11]。另外，硬膜外阻滞能够阻断交感与躯体神经的信号传导，减少儿茶酚胺的释放，降低ET值，还可防止血管扩张，优化阻滞平面下血供情况，降低血液黏滞度，抑制血小板聚集，减少TXA2的合成[12]。此外，本研究还观察了两组患者的苏醒情况，结果显示，观察组苏醒时间、拔管时间、回答问题切题时间均短于对照组，提示全麻和硬膜外阻滞联合应用更利于缩短腹腔镜胆囊切除术患者术后苏醒时间、拔管时间，患者苏醒质量好，利于术后更好、更快康复。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中应用全麻与硬膜外阻滞联合麻醉可缓解应激状态，降低ET与TXA2水平，患者术后苏醒时间、拔管时间、回答问题切题时间明显缩短，利于患者术后康复，临床应用价值高。