下颈部扩大领式切口在甲状腺癌颈淋巴结清扫术中的应用观察

徐新江,韩靓,汤明明,蒋斌

南通大学附属肿瘤医院,江苏南通226361

甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤，发病率约为4.12/10万，其中以乳头状癌最多见，约占89.4%[1,2]，其发生颈侧区淋巴结转移率高达65%[3,4]。改良性颈淋巴结清扫是处理颈侧区转移病灶首选且最有效的方法[5]。常规颈淋巴结清扫采用L形切口，优点是解剖结构显露好，但术区麻木感及切口瘢痕均较明显。为降低颈部不适感，改善外观，我们采用下颈部扩大领式切口行甲状腺癌颈淋巴结清扫术治疗甲状腺癌，获得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月～2019年3月在南通大学附属肿瘤医院治疗的T1～3N1bM0甲状腺乳头状癌初治患者110例。纳入标准：①彩超、CT提示甲状腺癌伴单颈侧区淋巴结转移；②术中冰冻或术前细针穿刺细胞学检查(FNAC)证实颈侧区淋巴结转移；③原发灶为T1～3的初治患者。排除标准：①伴重要器官严重器质性疾患；②有颈部手术、放疗史；③影像学提示病灶巨大、显著外侵、包绕颈动脉或侵犯椎前筋膜(T4)。根据改良性颈淋巴结清扫术手术切口不同分为实验组及对照组。实验组55例，其中男10例、女45例，年龄18～52岁、平均33.6岁， T1N1bM0 25例、T2 N1bM0 21例 、T3 N1bM0 9例；对照组55例，其中男9例、女46例，年龄21～55岁、平均35.1岁，T1 N1bM0 20例、T2 N1bM0 22例、T3 N1bM0 13例。两组性别、年龄及分期有可比性。

1.2 下颈部扩大领式切口的颈淋巴结清扫术方法 两组患者均气管插管、全身麻醉；平卧颈过伸位，头偏向健侧。实验组行下颈部扩大领式切口保留颈丛神经的颈淋巴结清扫术。首选下颈部颈纹切口，由常规甲状腺切口向颈侧方向延长。颈纹不明显或其位置偏高者，选择锁骨上缘上方1.5～2 cm顺皮纹切口；颈部瘦长的患者，切口适当上移0.5～1 cm，并向颈外侧延长2～3 cm，以改善Ⅱ区显露与处理。沿颈阔肌深面翻起皮瓣，上至颌下腺及腮腺下缘，下方至锁骨上缘，前方至颈白线，外侧至斜方肌前缘。分离皮瓣过程中，除颈横皮神经外，注意保留枕小、耳大、锁骨上皮神经分支。游离胸锁乳突肌，解剖保护好副神经胸锁乳突肌支及斜方肌支，分离斜方肌支时注意保护好锁骨上神经分支。分离颌下腺及腮腺尾部，保留颈外静脉、耳大神经，深面至二腹肌后腹水平，显露清扫上界；显露并打开颈血管鞘，自下而上、沿大血管及椎前筋膜表面清扫Ⅳ、Ⅲ区淋巴结，保留颈丛神经，镂空清除神经根之间的淋巴脂肪组织；特别注意处理颈内静脉深面淋巴结，其内侧达迷走神经、颈总动脉表面。沿甲状腺上动脉、面总静脉及颈静脉表面清扫ⅡA区；将副神经拉向内下方，同时将胸锁乳突肌上段游离并向外上方牵拉，沿头夹肌、肩胛提肌表面自上而下清扫IIB区淋巴结，保留颈2神经。解剖保留锁骨上神经各分支，沿椎前筋膜表面清扫ⅤB区淋巴脂肪组织。

对照组行传统L形切口不保留颈丛的颈淋巴结清扫术。选择颈纹或顺皮纹切口，行颈清扫时将切口向外侧、上方延伸至乳突尖形成L形切口，游离颈阔肌皮瓣，解剖保留胸锁乳突肌、副神经及颈内静脉，切除颈丛神经各皮支，保留膈神经，自下而上清扫Ⅳ、Ⅲ、ⅡA、ⅡB区淋巴结。解剖保留副神经斜方肌支，沿斜方肌前缘向内侧清扫ⅤA、ⅤB区淋巴脂肪组织。

1.3 观察指标 统计切口长度、颈部淋巴结清扫手术时间、颈部淋巴结转移情况及手术相关并发症(出血、乳糜或淋巴瘘、副神经功能损伤)。术后4～6个月复查颈部超声，评估颈部淋巴结是否有残留；通过视觉模拟标尺评分法评估患者颈部麻木不适感、牵拉感伴活动受限程度(0 ～10分，0分为无，10分为很严重)和外观满意度( 0～10分，0分为很不满意，10分为很满意)。患者均长期随访颈部彩超，监测颈部淋巴结复发情况。

2 结果

2.1 两组切口长度、手术时间、转移淋巴结数及手术相关并发症比较 与对照组相比，实验组切口短，手术时间长(t分别为33.067、21.218，P均<0.05)。两组转移淋巴结数目比较，t=0.953,P>0.05。两组切口长度、手术时间及转移淋巴结数详见表1。

实验组发生乳糜漏2例、淋巴漏4例，均通过强负压吸引等保守治疗而愈。出血2例，1例为颈横动脉分支出血，另1例为颈内静脉小分支出血，均予结扎止血。副神经功能受损3例，表现为患侧耸肩乏力，肩周酸痛感。对照组发生乳糜漏1例，淋巴漏3例，均通过强负压吸引治愈。出血4例，1例为颈横动脉锁骨上皮支出血，2例为颈丛伴行的营养血管出血，1例为带状肌外缘无名血管出血；出血患者均手术结扎止血。副神经功能受损1例。两组手术相关并发症比较，χ2=0.244，P=0.621。

表1 两组切口长度、手术时间及转移淋巴结数

2.2 两组颈部不适、外观满意度、淋巴结残留、复发情况比较 实验组颈部麻木不适感、颈部牵拉感伴活动受限程度相对较轻，外观满意度高；而对照组颈部麻木感重、范围广，特别是耳垂、锁骨上及肩部，颈部牵拉感明显。纵行切口瘢痕相对横行瘢痕明显，部分患者疤痕宽达1 cm，外观满意度差；同时伴瘢痕纵向挛缩，严重的患者出现斜颈、颈部活动明显受限、局部牵拉痛明显。两组感觉减退麻木感、牵拉感伴活动受限、外观满意度比较，Z值分别为-2.984、-3.488、-5.550，P分别为0.003、0.000、0.000，详见表2。

术后4～6个月，复查颈部彩超，均未检及术区淋巴结明显肿大、钙化或囊性变等病灶残留征象。经6～71个月长期随访颈部超声，均无颈侧区淋巴结复发。

表2 两组颈部不适、外观满意度(例)

3 讨论

手术是分化型甲状腺癌的主要治疗手段，对于侧颈cN0甲状腺癌患者，多数学者不主张预防性颈淋巴结清扫术，但对于cN1b甲状腺癌患者，在切除原发病灶时，必须同期行改良性颈淋巴结清扫术[6，7]。颈淋巴结清扫术范围广，创伤大，术后常出现不同程度的颈部不适感、活动障碍及切口瘢痕。选择合理的手术方式对肿瘤的根治性及术后生活质量均有着重要影响。

颈淋巴结清扫的切口目前常用的有两种：传统的L形切口及目前比较流行的下颈部扩大领式切口。传统的L形切口翻瓣范围大，完全游离并提起胸锁乳突肌后，颈部各区暴露好，方便解剖保留Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经、颈部大血管等重要结构，是比较成熟、易掌握的手术方式，尤其适用于处理转移灶大、外侵明显、需要做根治性颈清扫的患者。但该切口纵行部分与皮纹垂直，切口缝合后张力大，愈合过程中瘢痕增生明显，外观差，瘢痕纵向挛缩可引起向患侧斜颈、颈部活动不同程度受限。分化型甲状腺癌一般恶性程度低，进展较慢，淋巴结外侵或巨大转移的患者少，总体预后较好；同时，该病女性发病率高，患者对颈部感觉、外观要求高。因此，根据患者病情，选择个性化、美观、不影响治疗效果的切口在临床实践中尤其重要。下颈部扩大领式切口系将甲状腺手术切口向颈侧区延伸，或位于颈纹内，或与皮纹平行，避免了纵行切口，虽然手术操作难度、时间有所增加，但术后外观良好、不适程度轻，较传统的L形切口有明显优势[8，9]。本研究结果显示，下颈部扩大领式切口较传统L形切口平均短约10 cm，瘢痕小，颈部麻木感、牵拉感伴活动受限程度轻，颈部感觉及活动功能恢复更好；由于颈部瘢痕隐蔽、细小，且可被衣领遮盖，美容效果好，患者总体满意度高。同时，两组术后检出转移淋巴结个数、手术相关并发症发生率并无统计学意义，术后随访颈部彩超无明显淋巴结残留或复发患者，说明采用领式切口并不降低颈淋巴结清扫的彻底性，也未增加并发症的发生率。

下颈部扩大领式切口位置低，术中显露Ⅱ区，尤其是IIB区较为困难，颈部细长的患者尤甚。Ⅱ区有颈内、外动脉，颈内静脉，副神经，舌下神经等重要结构，显露并彻底清扫该区淋巴结而不损伤重要结构，并保留颈丛神经根，对术者技术要求高，手术时间明显延长。经过长期的临床实践，我们认为，在设计切口时，应充分考虑到患者颈部形态、皮肤延展性及淋巴结转移情况。颈部细长、肥胖、皮肤弹性差者，切口适当上移1～1.5 cm，向斜方肌侧延长2～4 cm，以扩大显露范围，可更好地显露Ⅱ区，利于清扫2B区淋巴结清扫，并减轻牵拉所致的副神经、切口边缘皮肤损伤。

分化型甲状腺癌侧颈部转移以Ⅲ、Ⅳ区常见，其次是Ⅱ区，Ⅴ区转移率最低[10]，因此，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结是颈侧区常规清扫区域，但对于V区cN0的患者，此区域淋巴结是否清扫尚存在争议[11]。王东等[12]分析498例cN0甲状腺乳头状癌患者资料后发现，Ⅴ区淋巴结转移率占12.5%，而Kupferman等[13]研究表明，Ⅴ区淋巴结转移率高达53%，主要位于VB区。目前认为，当Ⅴ区有明确转移病灶的患者，应行全V区淋巴结清扫，而V区无明确转移证据的患者，建议仅行ⅤB区清扫[14]。我们认为，ⅤA区淋巴结转移概率低，为保护分布于该区的耳大神经、枕小神经及其分支，不清扫ⅤA区，即使术后随访发现该区淋巴结转移，由于位置表浅，再次手术切除并不困难。

皮肤切口瘢痕主要影响因素为切口对合平整度、张力、炎症。减张是减少切口瘢痕的最重要手段[15，16]：选择颈纹或顺皮纹切口；分层(颈阔肌、皮下-真皮深层)可吸收线减张缝合；使用切口减张吻合器。L形切口的纵向部分与皮纹垂直，术后切口张力大，瘢痕增生显著，而下颈部扩大领式切口则避免了上述情况，术后瘢痕一般较小。另外，良好的切口缝合技术也是减小手术瘢痕的重要保障。我们使用4/0可吸收鱼骨线缝合颈阔肌层减张、5/0可吸收线缝合真皮层使切口对位平整并进一步减张，最后使用皮肤减张吻合器关闭皮肤切口。一般皮肤切口缝合线需一周左右拆除，而切口减张吻合器可放置两周以上，一方面避免了与切口垂直的小瘢痕，另一方面，可较长时间维持切口低张力，有利于减小切口瘢痕。

综上所述，经下颈部扩大领式切口行甲状腺癌颈淋巴结清扫术安全可靠，并有效降低颈部不适感、牵拉感及活动受限程度，美容效果良好。该术式对手术技术要求高，需逐步积累病例量，优化操作流程，并进一步观察其颈部淋巴结远期控制率。