纤维支气管镜治疗在长期卧床老年社区获得性肺炎中的临床意义

陈 坤

福建医科大学附属南平第一医院呼吸内科，福建南平 353000

随着人口老龄化，老年长期卧床患者日益增多，其中肺部感染是这些患者常见的并发症之一，也是该类患者死亡的主要原因之一[1]。由于长期卧床气道分泌物不易排出，不利于肺部感染控制，近年来纤维支气管镜吸痰在气管插管、气管切开的肺部感染患者中的应用研究较多，而由于老年人基础疾病多，纤维支气管镜治疗风险相对较大，经纤维支气管镜治疗在长期卧床的老年社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）中的临床研究尚不多，本研究针对长期卧床老年CAP 患者进行纤维支气管镜治疗，疗效确切，现报道如下。

表1 两组治疗前后WBC、CRP及PCT水平比较（x ± s）

表2 两组治疗前后PaO2、SpO2水平比较（x ± s）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月～2019 年12 月就诊本院呼吸内科的84 例老年CAP 患者为研究对象，根据随机数字表法分为两组，其中对照组42 例，男女比例20 ∶ 22，平均年龄（75.9±3.5）岁；试验组42 例，男女比例21 ∶21，平均年龄（75.31±3.23）岁。所有受试对象均签署知情同意书，并取得医院医学伦理委员批准。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。纳入标准：（1）卧床时间≥ 10d；（2）年龄≥ 65 岁；（3）CAP 诊断标准参照[2]《中国成人社区获得性肺炎的诊断及治疗指南（2016 版）》。排除标准：（1）需要气管插管的重症肺炎患者；（2）有严重心、肝、肾功能不全；（3）不配合纤维支气管镜检查者；（4）患有精神疾病。

1.2 治疗方法

两组均给予经验性抗感染、翻身拍背、雾化吸入化痰等治疗；试验组参照纤维支气管镜应用指南[3]采用BF-P60（日本Olympus）纤维支气管镜进行床旁操作，充分局部麻醉后，取仰卧位，经鼻腔或口腔插入纤维支气管镜，仔细观察气管内分泌物，并予充分吸除，痰液黏稠时予0.9% 氯化钠注射液100mL分次灌洗肺段，直至灌洗液无浑浊。试验组入院前3d每日为患者行纤维支气管镜治疗，且第一天必须行肺泡灌洗术，同时留取标本送病原学检查。

1.3 观察指标

治疗前及治疗72h 后采集外周静脉血5mL 检测WBC、CRP、PCT，同时采集桡动脉血1mL 行血气分析检测 PaO2、SpO2。

1.4 疗效评价

治疗72h 后评估患者发热、咳嗽及肺部啰音改善情况。显效[3]：发热、咳嗽、肺部啰音均全部消失；有所改善，但未完全消失为有效；未见改善或出现进一步加重为无效。总有效率=（显效+ 有效）例数/ 总例数×100%。

1.5 统计学方法

应用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行分析，计数资料用[n（%）] 表示，采用χ2检验，计量资料用（x± s）表示，采用 t 检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后WBC、CRP及PCT水平比较

两组患者治疗 72h 后 WBC、CRP 及 PCT 水平均显著低于治疗前，且试验组治疗后上述指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表 1。

2.2 两组患者治疗前后PaO2、SpO2水平比较

治疗72h 后，两组PaO2、SpO2均显著高于治疗前，且试验组治疗72h 后PaO2、SpO2显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者疗效比较

试验组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较[n（%）]

2.4 两组患者并发症比较

试验组患者操作过程中5 例出现SPO2下降至85% 以下，2 例出现窦性心动过速，2 例出现一过性高血压，1 例咳血丝痰，未出现严重并发症。

3 讨论

CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，是临床常见病之一[2]。长期卧床的老年人，由于年龄大，呼吸道黏膜腺体萎缩，局部防御功能减弱，外界微生物容易入侵[4-5]，且老年人T 淋巴细胞[6]介导的细胞免疫能力下降，机体对入侵的微生物无法及时清除，故容易发生肺部感染，严重者出现低氧血症[7]，甚至发展至呼吸衰竭。由于长期卧床，呼吸肌出现废用性萎缩，咳嗽反射减弱，气道分泌物排出不畅[6]，是导致这类患者CAP 难以控制的重要因素，因此，应用纤维支气管镜治疗促进痰液排出具有重要意义。

降钙素原（PCT）[8]可反映系统性炎症反应的严重程度，感染状态下血清中PTC 急剧升高。CRP是临床上诊断细菌感染较为敏感的生物学标志物[9]，当机体出现包括细菌感染在内的炎症反应时，CRP水平显著升高。而WBC 是临床上最常有的炎症指标，相关研究表明WBC、CRP 和PCT 这三项炎症指标对细菌性肺炎的预后具有一定临床价值[10]。本研究中试验组在对照组治疗的基础上，予纤维支气管镜吸痰和肺泡灌洗，72h 后WBC、CRP 及PCT 均较对照组明显下降，临床表现缓解时间及住院时间均较对照组短，提示纤维支气管镜治疗有助于快速缓解炎症反应，减轻炎症因子对肺组织的损伤。经纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗术可在直视状态下充分清除气道内分泌物[11]，缓解炎症反应，促进炎症吸收，有助于呼吸道感染的控制。相关的研究表明[12]重症肺部感染患者中应用纤维支气管镜吸痰治疗，可有效缓解全身炎症反应，降低疾病严重程度，改善患者预后。

支气管肺泡灌洗是在纤维支气管镜的直视下使用0.9% 氯化钠等灌洗液通过反复灌洗和负压抽吸的方式清除气道分泌物， 解除气道阻塞，是治疗肺部感染性疾病的有效方法[13]。对于长期卧床老年患者而言，往往伴随咳嗽反射减弱，自主排痰能力弱，本研究中试验组给予纤维支气管镜治疗，一方面通过纤维支气管镜可以非常直观地[11]发现病灶部位，痰液量，痰液性状，可以对气道内可视痰液完全清除；此外在操作过程中[14]可直接刺激支气管黏膜，增强患者的咳嗽反射，从而促进远端气道及肺泡内分泌物排出，结合镜下肺泡灌洗术[13]，可对性质黏稠的痰液稀释后再彻底清除，有效的缓解了气道分泌物堵塞呼吸道，进而可以改善患者的呼吸功能，本研究显示试验组治疗72h 后PaO2、SpO2均较对照组明显上升与上述原因相关。本研究发现试验组治疗有效率明显高于对照组，除与快速缓解炎症反应，缓解气道堵塞外，部分原因为老年患者长期卧床，咳嗽反射差，自主排痰功能低下，感染状态下分泌物黏稠，不能自主排出，这些分泌物聚集在支气管管腔及肺泡内，使肺泡内局部血药浓度降低，抗菌药物难以达到预期效果[15]通过纤维支气管镜吸痰后使肺泡内局部血药浓度升高，提高抗感染疗效。

尽管纤维支气管镜治疗有[3]喉头水肿、严重缺氧、心跳骤停等风险，但本试验组均未出现上述严重并发症，提示该治疗相对安全。综上所述，针对老年长期卧床CAP 患者行纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗，可快速缓解炎症反应，改善呼吸功能，缩短病程，提高治疗有效率，值得临床应用。