成人骶前囊肿1例

患者，男，66岁，因“体检发现盆腔占位性病变2天”于2018年9月18日入住我院，既往无特殊疾病史。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，心肺查体无异常，腹部无阳性体征。专科检查:肛门指检：肛门括约肌紧张度可，直肠肠壁光滑，后壁似可触及骶尾前一包块，上缘未能触及，弹性感，边界尚清，无压痛，未及其他异常肿物，指套退出无染血。入院行盆腔MRI 描述盆腔内直肠后、骶尾骨前侧见类圆形肿块影，大小4.6cm×4.3cm×3.4cm，边界清楚，与直肠后壁可见线样间隙影，提示：良性囊肿病变（见图1），排除明显手术禁忌证，于全麻下行腹腔镜探查+开腹经腹经肛骶尾骨间隙盆腔脓肿切除，患者术中行经腹腔镜囊肿剥离，发现术野暴露不佳，改为经腹经肛骶尾骨间隙剥离囊肿，锐性及钝性分离组织至囊肿上缘，见囊肿于骶前组织粘连，剥离中损伤骶前静脉丛见出血，予压迫止血，于肛缘后侧3cm 处进入，顺肛管方向剥离至囊肿下缘，予剥离出囊肿，于肛缘6点位距肛3.0cm 处留置一引流管引流，术中出血2 700ml，切下组织送病理，病理回报示：（盆腔骶前）符合表皮样囊肿。术后予多次输血、补液、止痛、换药冲洗等治疗后切口愈合可，好转出院。

图1 第1次手术术前盆腔MRI 检查结果

2019年8月15日患者因反复肛周肿痛伴流脓就诊我科，检查见于肛缘6点位距肛3.0cm 处有一外口，见有分泌物溢出，入院后完善相关检查，考虑骶尾部肿物（囊肿伴感染），因患者处于炎症期，经多学科会诊认为炎症期术中出血风险高，囊肿不易剥离，故暂予骶尾部换药等对症保守治疗。3个多月以来患者反复至我科门诊，于外口处用生理盐水及碘伏冲洗，经过间断反复冲洗见脓液逐渐减少，于2019年11月15日收治入科。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，心肺查体可，腹部无阳性体征。专科检查：肛缘皮肤平整，肛缘6点位距肛3.0cm 处有一外口，挤压无明显脓液渗出，未见明显跨齿状线肿物，6点距肛门10cm 见手术疤痕，指入肛内顺，骶前扪及肿物，上缘未能触及，与周围组织有黏连感，活动度较差，无明显压痛，未扪及波动感，余未及明显肿物，指退未见染血，镜检欠配合。入院完善相关检查：血常规、生化、凝血四项大致正常，无相关病毒感染。血型：AB型Rh 阳性。胸片、心电图正常。肛管MRI 描述：骶前正中见一窦道影，呈反L型，盲端较前略膨大，宽径1.4cm，余窦道较前略变窄，宽0.8cm，盆内长度4.2cm，软组织内长度约3.0cm，盆内盲端约平尾5 椎体下缘水平，外口位于右侧肛提肌旁穿软组织走行（见图2）。

图2 第2次手术术前盆腔MRI 检查结果

通过术前讨论，决定手术方式选择经骶入路及部分尾骨切除。手术经过：在骶尾部中线由骶尾关节上方向下到肛门缘上方2～3cm 处开一纵向切口，切开皮肤及皮下组织，沿肿物边缘用超声刀钝锐性结合分离直到尾骨，切断部分肛尾韧带，术中邀骨科主任会诊协助切除第4、5 尾骨和部分第3 尾骨，超声刀沿肿物边缘向尾骨前方分离至第3 尾骨水平，沿肿物继续从尾骨两侧向前锐性、钝性结合分离，再将肿物下牵，由直肠后壁向下分离，术中见肿物与直肠后壁粘连明显，将囊肿完整剥离，双氧水、生理盐水、碘伏冲洗创面，仔细止血，3-0号可吸收线逐层缝合切口，在缝合前于底部放置硅胶管从右侧臀部戳开引出并持续接负压吸引，另一引流管从左侧臀部另戳口引出，外加敷料，包扎固定，酒精纱布压迫切口止血，敷料固定，术毕，术中出血量为20ml，切下组织送病理，病理回报示：（骶前肿物）慢性化脓性炎伴囊肿形成，囊壁周围糜烂坏死。术后予抗感染、补液止痛、引流管冲洗，术后第12天复查MRI 后拔出引流管，术后20 天后好转出院。随诊40 天见切口愈合良好，骶尾部及肛周无不适。

讨论骶前囊肿是发生在骶骨和直肠之前间隙内的肿瘤，也称直肠后肿瘤，是当今世界公认的外科领域的难治性疾病之一[1]。多见于中年女性，男女比例通常为1∶3。根据组织胚胎学来源和病理性质，临床最常见的有皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤、恶性畸胎瘤。骶前囊肿起病隐匿，发展缓慢，早期无任何症状，症状出现时肿块已存在6～12个月，通常在体检时发现，症状的出现与囊肿的大小和感染有关，最常见的是疼痛与便秘，部分患者仅表现不同程度的肛门坠胀，疼痛多为骶尾或会阴部胀痛，偶尔发生在臀部、腰下部、肛门直肠或放射到下肢，坐时加重或表现为不典型的腰背痛，30%～50%的骶前囊肿可并发感染，局部形成脓肿[2]。本例患者体检时发现有骶前囊肿，平时肛周及骶尾部未见明显不适，第2次行手术切除病理提示慢性化脓性感染伴囊肿形成，可见骶前囊肿有并发感染机会。当体检发现盆腔有占位性病变，即刻完善盆腔MRI 检查，通过MRI 影像回报可清楚明确肿物的位置、大小、与周围组织的关系、肿块周围肌层变化、是否有包膜，通过横断面上显示囊肿与直肠、骶骨的关系及骨质是否破坏，通过信号特点进行分析。相关研究表明，MRI 检查对骶前囊肿的术前诊断明显优于临床检查及其他影像学检查[3]。骶前囊肿属于难治性疾病，通过两次术前MRI 检查清晰明确囊肿位置、大小、与直肠及骶骨、周边组织关系及两次术前对比，为制定手术方式提供很大帮助。

有文献报道[4]，通过无水酒精注射法治疗骶前囊肿存在复发可能。相关文献报道，骶前囊肿有癌变可能，手术是治疗骶前囊肿的首选方法[1]。其手术切除方式有经腹、经骶或者两种结合。采取哪种手术方式，目前尚无一致意见，一般认为经腹部用于囊肿位置较高，指诊未触及，经骶尾部用于囊肿位置较低及伴感染的囊肿。骶前囊肿手术主要并发症是创面大出血和副损伤，创面大出血主要为创面大量渗血和髂血管损伤出血，创面大量渗血多由骶前静脉破裂出血或者创面钝性分离过猛所致。以上报道案例中，患者第1次采取经腹部入路，采用腹腔镜下切除，术中发现腔镜只能探及囊肿上缘，术野暴露不清楚，改经腹开放式后术中损伤骶前静脉丛引起大量渗血。术后于肛缘6点位距肛3.0cm 处留置引流管处反复肛周肿痛及有脓液溢出，提示术后继发感染。相关文献报道[5]，骶前囊肿伴感染时需通过充分引流和抗感染治疗，待急性炎症消退后行MRI或盆腔内超声检查，明确诊断3～6月后再行二次手术治疗。术前复查MRI，通过影像辅助，考虑囊肿上缘在尾5 椎体下缘水平，属于中低位，采用经骶入路，此处有骶前静脉丛分布，术中采用超声刀，在切除第4、5 尾骨和部分第3 尾骨，术野直视下完整剥离囊肿，术后出血量少，术后缝线关闭切口，术后随访切口恢复可。本例患者因骶前囊肿经历了两种不同手术方式，呈现了两种不同的恢复情况，根据第1次MRI 影像回报提示患者骶前囊肿属于中低位，适合手术方式为经骶入路。经腹入路适用于囊肿部位较高，有文献报道[6]经腹腔镜下成功剥离囊肿的成功案例。

第1次手术因术者对骶前囊肿认识不足，未充分进行术前讨论及选择适宜手术方式，术中经腹腔镜下术野暴露不佳，临时更改为开放式经腹经骶，剥离中损伤骶前静脉丛导致出血量大，术后囊壁残留，骶前囊肿复发，术后留置引流管增加了感染机会，致囊肿合并感染形成。这与易汪洋等[7]报道成人骶前囊肿再手术原因相符。

骶前囊肿是外科领域的难治性疾病之一，因此，遇到这种难治性疾病，需充分完善术前检查，MRI是必要的检查手段，还需术者对骶前囊肿充分认识，做好充分术前讨论，选择最佳手术方式，做到一次性彻底切除囊肿，提高骶前囊肿手术成功率，减轻患者痛苦。