完全乳晕入路腔镜甲状腺手术空间建立及并发症处理

完全乳晕入路的腔镜甲状腺手术因其颈部无疤痕、美容效果好，被越来越多的女性患者接受，成为年轻女性首选的腔镜甲状腺手术入路。但该入路需要经皮下隧道建立颈部操作空间，入路相对较远，所以手术空间的建立是初学者要克服的第一难关。结合我院2017年1～10月完成的42例全乳晕腔镜甲状腺手术，对完全乳晕入路腔镜甲状腺手术空间建立的步骤及技巧总结报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料本组42例均为女性患者，年龄25～49岁。患者术前均行B超检查，对B超检查可疑患者行针吸病理学检查，确诊为乳头状癌5例。纳入标准：根据2017版《经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识》手术适应证主要针对有美容需求的患者，并且符合以下条件：①良性肿瘤最大径≤4cm，囊性为主的良性肿瘤可以适当放宽指征；②需要手术的甲亢患者，甲状腺肿大不超过Ⅱ度，单侧腺体重量评估＜60g；③分化型甲状腺癌直径≤2cm，且未侵犯邻近器官。排除标准：①有其他全身重大合并症，不适合选择腔镜甲状腺手术者；②曾有过颈部放射治疗史，或者有增生性瘢痕者；③术中粘连严重，腔镜甲状腺手术的难度增加，风险高，不推荐施行腔镜甲状腺手术者；④术前B超或CT 评估提示cN1 者。

1.2 方法患者全身麻醉成功后，取肩部垫高后仰体位，开始术前体表标记划定。左侧操作孔选择乳晕10～11点位，5mm；右侧观察孔选择乳晕2～4点位，12mm；右侧操作孔选择11～12点位，5mm。标记两侧胸锁关节及胸骨角中点。胸骨角中点与右侧乳晕3点位连线作为观察孔置入方向，过右侧乳晕11点位划观察孔连线的平行线（基本相当于右侧乳晕11点与右侧胸锁关节的连线），左侧乳晕11点位与左侧胸锁关节的连线作为左侧操作孔。同时标记两侧的胸锁乳突肌前缘及甲状软骨上缘。切口完成后，采用专用注水针连接60ml 针筒，从操作孔切口处沿划线方向皮下注射膨胀液，注液范围不超过胸骨上缘。膨胀液采用生理盐水500ml 加入10%肾上腺素10ml，然后取70ml 肾上腺素稀释液与30ml 罗哌卡因225mg 混合而成。采用甲状腺专用可视皮下分离器在皮下组织与肌筋膜之间分离皮下隧道。从12mm 切口置入可视皮下分离器，在直视下向患者左侧胸锁关节方向推进，然后将分离器退至胸骨角中点位置，对准右侧胸锁关节再次进行分离。在CO2气流引导下从观察孔置入10mm Trocar，CO2气腹调整至流量3L/min，压力3mmHg，导入腔镜后可以看见两个“鼻孔状”隧道（如图1）。然后沿左侧操作孔划线方向穿入5mm Trocar，导入电凝钩，分离皮下组织。同法置入右侧5mm Trocar。将CO2气腹逐渐调整至流量6L/min，压力6～8mmHg，术者开始左手持腔镜吸引器撑开皮瓣，右手使用电凝钩继续分离皮下组织，逐渐显露胸锁乳突肌。然后使用超声刀游离颈前区皮瓣，范围上至环状软骨下缘，下至胸骨角，外至两侧胸锁乳突肌外缘。

图1 “鼻孔状”皮下隧道

2 结果

本组病例均顺利完成手术，颈部空间建立时间从开始的65min 逐渐缩短至35min（见图2），平均建腔时间为（46.62±7.80）min。术后病理结果证实：结节性甲状腺肿15例，甲状腺腺瘤11例，甲状腺腺瘤囊性变11例；这37例患者中，28例行患侧叶部分或次全切除，9例行患侧叶全切。另外，微小乳头状癌5例，术中快速病理证实中央区淋巴结转移患者2例，行甲状腺全切或近全切除+中央区淋巴结清扫，其余3例患者行患侧叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫。本组病例中，无皮肤破损，无皮下出血、血肿。皮肤局部瘀斑3例，局部冷敷+热敷，经过1 周左右可基本吸收。所有患者均于术后第4天拔除创腔负压引流管，发生皮下积液1例，抽吸局部加压处理后吸收。

图2 建腔时间与手术例数之间的关系

3 讨论

美容是腔镜甲状腺手术的第一要求[1]，所以又称为颈部无疤痕的腔镜甲状腺手术（Scarless in the neck endoscopic thyroidectomy，SET）。胸前入路是目前SET的首选入路[2]，包括胸乳入路和完全乳晕入路，该入路可做到颈部无疤痕，达到极佳的美容效果，同时，手术视角与开放手术相似，简单易学[3，4]。有学者认为全乳晕的手术入路美容效果更好，可适应所有的穿衣习惯[5，6]，但其右侧观察孔与操作孔距离较近，“筷子”效应明显，手术操作难度较大，对建腔的要求较高[5～7]。但腔镜甲状腺手术也有一定的学习曲线[8]，只要我们遵循“see one，teach one，do one and edit one”的培养理念一定会掌握好这一手术技术[9]。结合我们完成的42例乳晕入路的腔镜甲状腺手术患者，我们体会在全乳晕腔镜甲状腺中颈部空间建立需注意以下几点。

3.1 体表标记的划定体表标记在建腔中十分重要，特别是对于初学者。划线的过程就是对操作步骤熟悉的过程，划线的方向就是穿刺的方向。另外，除观察孔的标记线位置相对固定外，其他标记线的位置和方向可以灵活变动，例如，右侧操作孔的穿刺点对于乳房较小患者可适当上移，左侧操作孔的方向也可以朝向右侧胸锁骨节。适当改变穿刺点位置和穿刺方向，可增加操作孔中器械的活动范围，有利于手术的完成。但应注意严格保持右侧观察孔与操作孔两个孔道的平行关系，保持两孔道的间距至少在2 指以上，只有这样才能减少镜头与器械之间的“筷子”效应。

3.2 膨胀液的使用目前对膨胀液的使用仍有争议，部分专家认为应用膨胀液后器械操作过程中会产生过多雾气[10]。但黄建平等[11]认为膨胀液中的肾上腺素可以收缩血管并减少术中皮下隧道出血，而膨胀液中的罗哌卡因可有效地降低术后疼痛程度。同时在置入主Trocar 前，用纱布卷将膨胀液自切口挤出，这样可有效降低烟雾的发生。而随着空间的逐渐扩大，CO2流量逐渐增大，烟雾影响会逐渐减轻。

3.3 电钩的使用建腔过程中应尽量减少电钩的使用时间，两侧胸锁乳突肌暴露后即可改用超声刀建腔。减少电凝钩的使用可减少出血，也可减少皮下脂肪液化、皮下积液的发生，并能很好地减少皮肤破损的出现，但超声刀的过多应用会增加建腔时间[10，12]。

3.4 皮瓣厚度的掌握建腔中皮瓣过浅，皮肤破损、皮下瘀斑的发生率就会提高，所以有专家提出对于初学者应掌握“宁深勿浅”的原则，做到“天黄地红”[13]，但皮瓣过深又容易引起出血，造成术后锁骨上凹消失，所以最好做到“天黄地黄”。如何掌握皮瓣的厚度，我们认为注射膨胀液的好坏决定了建腔的层次是否正确，膨胀液最好注射在皮下脂肪层之间，距皮肤0.5～0.8cm。另外，游离锁骨上凹时应注意，不要紧贴胸锁乳突肌的锁骨头表面上行，而是留少量脂肪组织在肌肉表面，这样就可以保留带状肌表面的筋膜。

3.5 二氧化碳压力和流量的设定建腔开始时压力和流量都不宜太高，避免皮下气肿的发生，开始可调节为压力3mmHg，流量3～6L/min，待暴露胸骨上凹后，可调节压力为6～8mmHg，流量至最大。二氧化碳压力的升高，可向上形成张力，而流量的增大，可带走操作中产生的雾气。

3.6 患者的选择学习初期，患者的选择也很重要，不能太胖，也不能太瘦。太胖，皮下脂肪多，影响建腔，容易造成分离皮下层次不清，导致皮下积液[14]；太瘦，皮下脂肪少，容易皮肤损伤。乳房不宜太小，也不宜太大。乳房太小操作器械的活动度小；乳房太大，观察孔、操作孔都要适当上移，不然距离颈部太远。

3.7 “鼻孔状”皮下隧道的建立对于初学者完成空间建立至关重要。王平教授提倡的“y”型入路空间建立法会在胸骨柄形成“鼻孔状”皮下隧道，一来减少了胸前皮下组织的分离，二来有利于两侧操作孔的置入。“y”型入路空间建立法遵循“长隧道、小空间”的原则[15]，人为的隧道形成特殊的解剖标示非常适合初学者掌握。增加了初学者的信心，也为进一步完成空间建立奠定了基础。

总之，完全乳晕入路的腔镜甲状腺手术仍然是难度较大、学习周期较长的精细手术。初学者应在熟悉腔镜器械操作的基础上，在有丰富腔镜甲状腺手术经验的上级医师指导下由颈部空间建立开始学习。