rt-PA静脉溶栓后24h内联合替罗非班泵入治疗急性脑梗死疗效分析

脑梗死也被称为缺血性脑卒中，是目前造成我国患者死亡的首要原因。根据现代医学研究[1]，rt-PA静脉溶栓疗法、阿司匹林及尿激酶对该病均有良好疗效。针对急性脑梗死临床上主要采取超早期溶栓的治疗方式，重组组织型纤溶酶原激活剂最为常见，此种治疗手段对超早期急性脑梗死患者具有积极意义。但重组组织型纤溶酶原激活剂半衰期是5min，存在血管再闭塞率，对患者应该持续给药，但时间过长的连续给药会增加患者出血的概率[2]。随着现代医学的发展，我国不断推进卒中中心建设，急性脑梗死患者发病在4.5h内给予rt-PA溶栓治疗，可获得较好的临床效果。但一些患者在给予此种治疗方式后症状有所加重，所以要探求更为优质的治疗手段缓解患者病情，防止病情加重。为比较不同的效果，对我院2017年8月～2018年12月接收的87例急性脑梗死rt-PA静脉溶栓患者的治疗方案予以分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2017年8月～2018年12月急性脑梗死rt-PA静脉溶栓后再闭塞患者87例，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]标准。对照组45例，男20例，女25例；年龄58～79岁，平均（68.6±4.7）岁；既往病史：糖尿病史12例，脑梗死病史11例，高血压病史12例，房颤病史7例；头颅MRI 检查：内囊后肢梗死25例，基底节区梗死20例。研究组42例，男21例，女21例；年龄57～78岁，平均（67.4±4.5）岁；既往病史：糖尿病病史13例，脑梗死病史11例，高血压病史12例，房颤病史6例；头颅MRI 检查：内囊后肢梗死22例，基底节区梗死20例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①所有患者均经CT或MRI 证实为急性脑梗死；②发病时间低于4.5h；③符合溶栓治疗标准，ABCD2≥4；④患者及其家属自愿加入本次研究。排除标准：①患有精神疾病者；②沟通障碍者；③近6个月内脑出血或治疗过程中出血者。

1.2 方法纳入患者均在发病4.5h内给予0.9mg/kg 阿替普酶（rt-PA，商品名爱通立®，Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，批准文号：S20110052）静脉溶栓，即先将10ml 生理盐水+10%总剂量阿替普酶50～60s 内静脉推注完，再将100ml 生理盐水+剩余药物60min 内静脉滴完。研究组患者在溶栓后即刻给予替罗非班（欣维宁，远大医药有限公司，批准文号：国药准字H20041165）泵入24h，第1 剂为5g/kg，推 注时间为3min，后 以0.075g·kg-1·min-1保持，之后复查CT，给予口服阿司匹林肠溶片100mg（100mg×30片，拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171021）及硫酸氢氯吡格雷片75mg[波立维，75mg×7片，赛诺菲（杭州）制药有限公司，批准文号：国药准字J20180029]双抗治疗。对照组溶栓后未给予替罗非班泵入，其他用药同研究组。为规避出血风险，双抗治疗7d 后，停用阿司匹林。患者均住院治疗2周。随访观察3个月。

1.3 评价与观察指标①利用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度[4]：评分范围0～42分，分数越高，神经受损越严重。②对患者用药后出现的并发症进行观察并记录：主要观察出血情况。③在患者出院后90 天进行随访调查，采用（Modified Rankin Scale，MRS）评分量表评价患者预后[5]，0～5分，分数越高，病情越严重，0～2 分代表预后良好。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 对研究数据进行分析，计数资料以n或%表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较治疗前，两组NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组NIHSS评分均降低，且研究组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS评分比较（±s，分）

表1 两组治疗前后NIHSS评分比较（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后1 周 治疗后2周 治疗后3个月对照组 45 21.13±2.10 18.02±1.35 15.11±1.23 13.37±0.93研究组 42 21.06±2.06 15.28±1.06 12.64±0.66 10.02±1.15 t 0.157 8.538 11.651 14.955 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组不良反应比较研究组泌尿道出血倾向2例，颅内出血1例，牙龈出血1例，在停用替罗非班后不良反应消失，不良反应发生率为9.52%（4/42）；对照组消化道、泌尿道、颅内出血及皮下瘀斑各1例，不良反应发生率为8.89%（4/45），差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组不良反应比较（n）

2.3 两组随访结果患者出院后90 天进行随访调查，研究组1例死亡，预后良好者29例，占69.05%（29/42）；对照组3例死亡，预后良好者21例，占46.67%（21/45），两组患者预后良好率比较，研究组显著好于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.452，P＜0.05）。

3 讨论

急性脑梗死是脑血供中断所产生的脑组织坏死，供应脑部血液的动脉产生粥样硬化、血栓形成是其主要原因，导致管腔狭窄、闭塞，使局灶性急性脑供血不足。也有部分患者由于异常物体随着血液循环进入脑动脉，导致血流量骤然下降、血流阻断而造成相应的脑组织坏死。该病的发病机制比较复杂，血管、血液等异常均能导致大脑动脉堵塞。急性脑梗死临床药物治疗方法较多，抗血小板聚集、溶栓与改善循环、神经保护用药均是常见方法，随着神经影像学的发展和新型溶栓药物的问世，急性心肌梗死溶栓治疗是目前应用最广、认同率最高的方法，但对时间窗有一定要求，如在4.5h内进行静脉溶栓治疗[5]，就可能在脑细胞没有出现完全梗死之前溶解血栓，尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注，使脑组织快速恢复血流和供氧。

重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物。rt-PA是一种糖蛋白，可激活纤溶酶原成为纤溶酶。当静脉注射溶栓使用时，只有与其纤维蛋白结合后才表现出活性，其纤维蛋白亲和性很高。当与纤维蛋白结合被激活后，可溶解血块[6]。因其对整个凝血系统各组分的系统性作用轻微，因而不会出现出血倾向。循证医学证据表明，符合适应证的急性缺血性卒中患者起病3h内静脉应用rt-PA 溶栓治疗效果优于抗血小板、抗凝治疗等药物[7]。虽然超早期静脉rt-PA 溶栓是目前临床最有效的治疗方法，但在治疗后，急性脑梗死患者有14%～34%会出现再闭塞[8]，目前急需解决急性脑梗死患者溶栓后但症状变得更为严重或出现再闭塞的问题。阿替普酶属于纤溶酶原激活剂，给予患者静脉注射能够有效缓解其病情，但在临床上对于阿替普酶的合理剂量及治疗周期并无一致标准。在针对急性脑梗死患者的治疗中，给予阿替普酶会激活凝血系统，有引发患者出现微循环障碍的可能，脑部组织局部灌注下降，因此即使成功再通，也可能再次发生血管堵塞。在临床治疗中，应与其他药物相联合，在提高治疗效果的同时，也可以防止再次堵塞。替罗非班属于选择性的非肽类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂，能在血小板聚集的最后通路发挥功效，对GPⅡb/Ⅲa 受体和纤维蛋白原相结合发挥阻碍作用的同时，阻碍形成血栓[9]。其半衰期在2h 左右，在停止用药后3h 出血时间能够得以恢复[10]，患者出现不良反应的概率较低，具有较高的安全性。相关研究表明[11]，给予患者替罗非班不会提高出血概率，出院后5个月，给予替罗非班的患者病死率较低，结果表明给予替罗非班在急性脑梗死治疗中有积极作用。孙原等[12]研究表明，30例患者给予rt-PA静脉溶栓后常规治疗，30例患者给予溶栓后替罗非班持续微泵24h，两组患者NIHSS评分比较、MRS比较差异具有统计学意义，说明替罗非班对rt-PA静脉溶栓后再闭塞具有积极意义。美国急性缺血性脑卒中早期管理指南说明[13]，在rt-PA静脉溶栓后24h内不能够准确判断抗血栓的风险。在患者给予治疗的过程中，如果患者伴随病症，接受抗血栓治疗有益，不抗血栓会导致严重后果。指南的推荐结果表明，rt-PA静脉溶栓后24 h内联合替罗非班泵入治疗急性脑梗死安全有效，可应用于临床[3]。

本研究结果显示，两组患者治疗后各项指标均有效果。治疗后，两组患者的NIHSS评分均降低，且研究组NIHSS评分显著较对照组低，表明研究组治疗方案较好（P＜0.05）。治疗后，研究组不良反应发生率为9.52%，对照组不良反应发生率为8.89%，两组的治疗方案都有较高的安全性（P＞0.05）。患者出院后90 天进行随访调查，研究组预后良好率为69.05%，显著高于对照组的46.67%，说明rt-PA静脉溶栓后24h内联合替罗非班对急性脑梗死患者预后具有积极意义。另外，我们选择静脉泵注的用药方式，能够快速达到有效药物浓度，溶解血栓，防止血管阻塞，同时还能够在一定程度上促进再灌注形成。《缺血性脑卒中双抗治疗指南》中，阿司匹林联合氯吡格雷对发病24h内小卒中或TIA患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗并不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生[3]。因此，替罗非班在溶栓后即刻泵入，对患者的预后有良好的促进作用。但本研究纳入样本量较小，因为我们溶栓后选择双抗治疗，因此排除了手术患者和治疗过程中出血严重患者。还需要大量样本的长期随访观察。

综上所述，急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓后24h内联合替罗非班泵入治疗效果明显，能够缓解患者的临床症状，且预后良好。