经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗无神经损伤胸腰椎骨折的疗效观察

胸腰段椎体骨折是临床上最常见的脊柱骨折，极易影响脊柱的稳定性，多数学者认为尽管骨折不伴有神经损伤，但仍建议手术治疗[1～3]，后路钉棒内固定系统能够良好地恢复脊柱正常序列、重建并维持脊柱的稳定，在临床得到广泛应用，疗效确切。传统的切开置钉往往需要完全暴露伤椎及相邻椎体的后方复合体，存在手术创伤大、术中出血多、术后恢复慢等弊端[4，5]。随着微创理念的深入，经皮置入钉棒内固定系统逐渐应用于临床。现回顾我院2016年1月～2018年12月收治的98例无神经损伤胸腰椎骨折需手术治疗患者的资料，对比分析两种术式的治疗效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料纳入标准：①入院诊断符合中华医学会骨外科学分会制定的无神经损伤胸腰椎骨折的诊断标准；②年龄20～55岁；③单一椎体骨折，AO 分型为A型或B1型，新鲜骨折（受伤小于1 周）；④对治疗及研究方案知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①有神经症状或合并严重椎管狭窄需要行椎管减压者；②存在骨质疏松、代谢性骨病或病理性骨折者；③多节段胸腰椎骨折者；④合并严重内科疾病或脏器功能障碍，存在手术禁忌者。98例患者均获患者及其家属同意并经我院医学伦理委员会审核通过。所有手术均由同一副主任医师完成。

观察组56例，男32例，女24例；年龄（37.72±9.12）岁，体质指数（24.52±2.26）kg/m2。对照组42例，男28例，女14例；年龄（38.41±8.23）岁，体质指数（25.12±2.05）kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组损伤原因及伤椎分布差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2 治疗方法观察组采用经皮置钉技术：术前测量椎弓根粗细及方向，选取适当规格螺钉。经气管插管全身麻醉后，C型臂X线机定位伤椎及上下位椎体椎弓根，以上下椎体4个椎弓根根部投影外侧缘中点为穿刺点，透视下以适当角度及方向缓慢置入穿刺针至椎体1/2 处，放入导丝，拔除穿刺针，以穿刺点为中心纵行切开皮肤及深筋膜，长约1.5～2cm，沿导丝插入逐级扩张管，扩开肌肉及筋膜，攻丝后，拧入椎弓根螺钉，透视确认螺钉置入无误。选取长度合适连接杆，撑开复位伤椎后固定，透视确定伤椎复位情况。复位满意后逐层缝合，术毕。典型病例见图1。

图1 观察组典型病例术前术后X线片

对照组采用切开置钉技术：术前测量椎弓根粗细及方向，选取适当规格螺钉。经气管插管全身麻醉后，以伤椎为中心，沿后正中线做10～12cm 的切口，逐层剥离肌肉及软组织，C型臂X线机定位伤椎，钝性骨膜下剥离显露伤椎及上下位椎体的椎板至上下关节突外侧缘。确定进钉点后，经伤椎上下位椎体两侧椎弓根以适当角度和方向缓慢置入椎弓根螺钉，选取长度合适的连接杆，撑开复位伤椎后固定，透视确定伤椎复位情况。复位满意后放置伤口引流管，逐层缝合。术毕。

术前半小时及术后各给予一次抗生素预防伤口感染，术后给予低分子肝素钙预防深静脉血栓，按时换药观察伤口愈合情况，术后2～3 天视引流情况拔除引流管，术后14 天拆线；术后3～5天佩戴胸腰椎固定支具下地活动，并指导功能锻炼，严格控制下地时间，支具佩戴3月；术后1 天、1月、3月及1年复查腰椎正侧位片，拆除内固定物时间均为术后1年半左右。

1.3 疗效评价

1.3.1 围术期情况 两组患者在手术时间、术中及术后出血量、平均住院天数等方面进行比较。

1.3.2 影像学评价 影像学数据采集于患者定期复查的胸腰段正侧位DR片，由放射科医师完成，分别测量3次取平均值。以伤椎上下终板延长线的夹角定义为伤椎后凸Cobb 角。术前、术后的Cobb 角之差为恢复度，术后与末次复查的Cobb 角之差为丢失度； 伤椎前缘高度恢复率（%）=（术后高度-术前高度）/正常高度×100%；丢失率（%）=（术后高度-1年后随访高度）/术后伤椎高度×100%。

1.3.3 功能评价 术后3天、1周及1年采用VAS评分评价两组患者的腰痛情况；术前及术后1年用ODI 评价两组患者的日常生活功能恢复情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0 软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，用t检验；有序分类变量用Ridit 分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

患者术后均未出现并发症，伤口均甲级愈合。观察组在手术时间、出血量、平均住院天数与对照组相比较均显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组病例在术后椎体前缘影像学高度及Cobb 角的恢复及丢失方面，无统计学差异（P＞0.05），见表3。观察组在术后3天、1周及1年的VAS评分较对照组降低；两组病例术前及术后1年随访的ODI 评定无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表2 两组患者围术期情况比较

表3 两组患者术后椎体前缘影像学高度及Cobb 角的恢复及丢失情况比较

表4 两组患者VAS评分及ODI 比较

3 讨论

随着社会的发展，胸腰椎骨折的发生率逐年增加。自上世纪七八十年代Roy-Camille 等[6]报道使用内固定系统治疗脊柱转移瘤等疾病后，后路切开钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折逐渐得到广泛应用。胸腰椎骨折后极易引起序列改变，影响脊柱稳定性，随着临床技术及理念的完善，对于不稳定性无神经损伤的胸腰椎骨折多主张尽早行手术治疗[7～11]，主要目的是为了恢复脊柱正常序列及其稳定性，减少晚期并发症的发生。然而，手术治疗虽能即刻恢复脊柱的稳定性，但开放性手术存在手术时间长、对周围软组织损伤大、出血量多、术后恢复慢且易出现长期慢性腰痛等并发症。微创技术的发展为解决这一难题提供了新思路，经皮置钉内固定技术经椎旁肌间隙置入椎弓根螺钉，无需对椎旁软组织进行剥离和牵拉，对局部毛细血管网及脊神经后支损伤小，不会破坏后方复合体的稳定，不易出现术后慢性腰痛和腰部僵硬等并发症，手术损伤小、出血量少、恢复快[12，13]。可以避免长时间佩戴支具或长期卧床给患者带来的不便，让患者能够早期进行功能锻炼，尽早地恢复正常生活，对青壮年患者尤为重要[14]。

本研究发现，经皮置钉内固定技术治疗胸腰段骨折，在手术时间、术中术后出血量、住院时间、术后患者疼痛程度等方面均明显优于切开置钉组，经过平均12.5个月的随访，临床效果与传统手术相当，术后Cobb 角和椎体高度等影像学指标以及ODI 评分两组间差异均无统计学意义（P＜0.05）。

本研究还发现，在术前对患者进行必要的体位性复位能够在一定程度上对伤椎进行复位，减少螺钉局部应力，提高伤椎复位及术后恢复效果；在受伤后2周内选用经皮置钉内固定技术，往往出现伤椎复位不佳等情况，这提醒我们微创手术应在保证患者病情稳定的情况下在伤后1 周以内进行，超过2周建议行切开置钉内固定以获得更好的复位效果；术前完善各项影像学检查，仔细阅片并测量椎弓根粗细及走行方向，能够更安全有效的保证手术的进行；手术关键步骤中必要的透视也是保证手术成功不可或缺的条件。

综上所述，经皮椎弓根螺钉内固定技术与传统的切开置钉椎弓根螺钉内固定技术治疗效果相近，但能够明显缩短手术时间、减少术中及术后的出血量、对周围组织损伤小、住院时间短、术后患者痛苦少，在严格把控手术适应证、熟练掌握置钉技术、严格把握手术流程的前提下可作为治疗无神经损伤胸腰段骨折的首选手术方式。