软通道穿刺治疗小脑出血的临床疗效分析

高血压小脑出血是临床上常见的脑血管疾病，约占脑出血的5%～10%[1]。小脑出血的发生往往毫无征兆且临床表现以及体征均无特异性，出血量较少时主要表现为头晕不适、恶心呕吐、共济失调和眼球震颤等神经系统症状；出血量较多时则会表现为肢体瘫痪、凝视麻痹等脑干受压症状[2]。由于小脑出血病情发展较为迅速，不仅预后不佳且具有较高的致死率，临床一旦确诊，需要给予及时有效的治疗。随着微创手术在基层神经外科的广泛普及和应用，借助CT辅助进行软通道穿刺治疗高血压小脑出血成为临床治疗的首选方案。近年来，本科室在小脑血肿患者开展微创血肿穿刺引流术中利用CT 进行辅助并获得满意的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料采用整群分层随机抽样法选择2017年1月～2019年6月42例因高血压小脑出血而在我院接受治疗的患者作为研究对象。纳入标准：①有高血压病史，符合高血压小脑出血的相关诊断标准，经颅脑CT 确诊为高血压小脑出血，且为幕下血肿者；②出血持续时间＜24h，小脑半球血肿大于10ml 者；③入院格拉斯哥昏迷（GCS）评分＞3分，具备手术指征者；④家属知情同意并签署知情同意书者。排除标准：合并严重器质性疾病、血液系统疾病、外伤性出血、血管畸形、深度昏迷、脑出血并发脑梗死、合并严重糖尿病、术前出现脑疝、术中死亡、出血已破入幕上部位、抗凝药物口服史、手术禁忌证及家属拒绝接受本研究者。根据临床术式不同分为观察组（CT辅助定向软通道穿刺术，n=24）和对照组（常规后颅窝小骨窗显微清除，n=18），观察组中男14例，女10例，平均年龄（56.56±11.64）岁，入院平均血肿量（24.14±2.11）ml，发病至手术平均时间（6.82±1.78）h；对照组中男10例，女8例，平均年龄（55.69±10.79）岁，入院平均血肿量（24.85±2.26）ml，发病至手术平均时间（6.68±1.73）h。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别例数 性别（男/女）年龄（岁） 血肿量（ml） 发病至手术时间（h）观察组 24 14/10 56.16±11.64 24.14±2.11 6.82±1.78对照组 18 10/8 55.69±10.79 24.85±2.26 6.68±1.73 χ2/t 0.032 0.134 1.047 0.255 P 0.857 0.894 0.301 0.800

1.2 手术方法两组患者入院后均给予吸氧、降颅压、止血、控制高血压及脑水肿、保持呼吸道畅通等常规及对症治疗，其中观察组患者均行CT辅助定向软通道穿刺术治疗，对照组患者均行常规后颅窝小骨窗显微清除术治疗，术前均在管床护士指导下完善各项术前检查及相关手续。

观察组：①定位：患者取颈部前屈、患侧在上侧卧体位，标记正中矢状线、横窦、乙状窦的体表投影线，在头皮处按照头颅 CT扫描结果标记出血肿最大范围。以正中矢状线旁开2.5cm 与横窦线下1.5cm 的相交处作为穿刺部位。②锥孔穿刺引流：常规消毒、铺巾处理，局部浸润麻醉后，用尖刀切开头皮各层，采用颅骨椎于穿刺点椎孔一个，使用破膜针刺开硬脑膜，沿穿刺通道置入硅胶引流管（14F）至血肿靶腔内，拔出针芯，无阻力情况下使用10ml 注射器缓慢间断抽吸约50%左右血肿以达到缓解占位、降低颅内压的目的。③术后引流：术毕即可进行头颅CT扫描，为促进血肿的溶解和引流，利用引流管给予3～4 万U 尿激酶，1～2次/d。每日复查头颅 CT，待血肿引流满意，即可去除引流管。

对照组：患者入室后行全麻，气管插管下行常规后颅窝小骨窗显微清除（若术前合并严重脑积水，则首先进行脑室外引流）。侧卧体位，枕下正中或旁中开约3cm 骨窗，借助显微镜进行硬膜和小脑皮层切开，经隧道至血肿腔完成血肿的清除和止血（若血肿已破入脑室，则需要打开四脑室并吸除室内血肿）；最后于腔内留置引流管，缝合硬膜或人工硬膜修补后依次缝合肌肉、头皮，术毕。术后参照观察组处理。

1.3 观察指标及评价标准记录两组患者术中出血量、手术时间、术前血肿量；术后72h 进行颅脑CT扫查并计算血肿清除率，即术前血肿量与术后残余量的差值占术前血肿量的百分比；统计并比较两组患者术后肺部感染、颅内感染、脑积水、皮下积液等并发症发生情况。术后随访6个月，参照格拉斯哥预后评分（GOS）分级对两组患者预后情况进行评价，分级及评分标准如下：其中Ⅰ级（1分）为死亡；Ⅱ级（2分）为植物生存状态或周期性清醒；Ⅲ级（3分）为预后神志清醒，但重度残疾，日常生活无自主能力，需要他人照料；Ⅳ级（4分）为预后存在轻度残疾，有独立生活能力，给予相应保护措施下可参加工作；Ⅴ级（5分）为预后恢复良好，有轻度缺陷，可正常生活和工作。以GOS分级为Ⅳ～Ⅴ级（评分4～5分）为优良，Ⅰ～Ⅲ级（评分1～3分）为差。

1.4 统计学方法本研究所获取的数据均录入Excel 中并利用SPSS 21.0 统计学软件进行处理，其中计量资料以均数±标准差（±s）表示并进行t检验，而计数资料以例数或百分比表示并进行χ2检验；检验水准设为α=0.05。以P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间和术后指标比较与对照组相比，观察组手术时间较短、术中出血量较少、术后72h 血肿清除率较高，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间和术后指标比较（±s）

表2 两组手术时间和术后指标比较（±s）

组别例数 手术时间（h） 术中出血量（ml） 术后72h 血肿清除率（%）观察组 24 55.70±9.08 23.40±20.58 94.62±10.70对照组 18 207.42±22.36 311.17±29.17 85.31±16.08 t 27.157 37.517 2.252 P 0.000 0.000 0.030

2.2 两组术后并发症和随访结果比较观察组患者术后肺部感染、颅内感染及皮下积液等并发症发生率明显低于对照组；术后均随访6个月，观察组的GOS评分优良率显著高于对照组；上述指标组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症和随访结果比较[n（%）]

3 讨论

小脑出血发生后若未及时有效治疗，容易造成对小脑的压迫、中线移位，导致第四脑室通道受挤压而造成阻塞，从而加剧脑积水的发生，进一步压迫脑干，并因此形成枕骨大孔疝，威胁患者生命[3]。目前临床小脑出血推荐手术治疗的目的在于快速清除小脑血肿，从而降低颅内压以及减少脑积水形成[4]。虽然常规开颅术有利于术者的操作和及时减压，但此类开放性手术创伤较大、术中出血量较多、术后恢复较慢、并发症和禁忌证较多，因此实际应用中颇受诟病[5]。随着影像学技术和微创理念在神经外科手术中的广泛普及和应用，张忠等[6]通过临床研究得出结论，认为相对于传统的开颅血肿清除术，CT 定向软通道穿刺术不仅效果显著，而且安全性高。

在多年临床实践中发现虽然穿刺引流对于幕上血肿效果显著，但小脑出血较为特殊，一方面是由于小脑出血的解剖学位置较为隐蔽、引流角度较为刁钻，增加了穿刺的难度；另一方面则是小脑出血的血肿多毗邻脑干、静脉窦等重要结构，增加了穿刺的风险[7]。而本研究中对观察组患者在CT辅助定向的基础上开展软通道穿刺术，结果显示观察组患者的手术时间、术中出血量及术后72h 血肿清除率均明显优于对照组；术后GOS评分优良率79.17%明显高于对照组的33.33%；这与国内学者贾向军[8]的研究一致。此外，本研究结果还证实了观察组患者术后肺部感染、颅内感染及皮下积液等并发症发生率明显低于对照组；两组间脑积水的发生率未见统计学差异，这可能是因为本研究样本数较少。软通道穿刺治疗成功与否的关键在于定位，这也是本研究中在穿刺引流过程中强调利用CT辅助来有效确保穿刺的方向和深度的初衷，而且借助CT辅助的低创伤性优势，进一步扩大了此类手术的适应证，对临床治疗起到积极的促进作用。本研究认为：CT辅助定向软通道穿刺术的优势在于通过早期CT 对血肿的定位，不仅有利于临床医师进行最佳穿刺部位和通道的选择，有利于手术的及早开展，而且穿刺过程中通过CT 实时、精准的辅助定位，也能使穿刺的安全性和准确性得到有效的保障，减少了患者术中的创伤和术后并发症的发生，使患者的术后恢复得到保障。

综上所述，软通道穿刺治疗高血压小脑出血临床疗效确切，具有术中出血量少、手术操作简单、术后并发症少等优点，能够有效促进患者的预后恢复并提高其生活质量，值得临床推广应用。