18F-FDG PET/CT对咽峡区恶性病变的诊断价值

黄春雪，肖国有，滕才钧，韦建林，覃丽兰，柴华，邓燕云

1. 柳州市工人医院 核医学科，广西 柳州 545000；2. 广西医科大学附属肿瘤医院 核医学科，广西 南宁 530021

引言

正电子发射断层显像融合计算机断层扫描（Positron Emission Tomography-Computed Tomography，PET/CT）是一种融合PET 代谢信息与CT 解剖信息的新型显现技术，用于PET 显像的正电子反射性核素有很多，如11C、N、O和F 等，目前最为成熟且最为常用的是18F，氟代脱氧葡萄糖（18F-Fluoro Deoxy Glucose，18F-FDG）是葡萄糖类似物，肿瘤细胞对葡萄糖需求量大，故对18F-FDG 高摄取，因此可依据18F-FDG 摄取的多少判断病变的良恶性，故PET/CT有助于对CT 所见占位性病变的定性诊断，发现尚未形成形态结构异常的早期病变，显示CT 的等密度病变。咽峡是位于口腔后部和口咽前部呈环形的结构，左右两侧由腭咽弓、腭舌弓和扁桃体组成，上方为悬雍垂、双侧软腭游离缘、腭帆提肌、腭帆张肌，底部是舌根平面。咽峡区则包括软腭、腭帆张肌、腭帆提肌、悬雍垂、腭咽弓、腭舌弓、扁桃体、舌根，此区域恶性病变较多，包括邻近各组织来源肿瘤，常见有软腭癌、扁桃体癌、扁桃体淋巴瘤、舌根癌，CT、MRI 因骨伪影及运动伪影影响在此区域病变鉴别诊断上有不足之处[1]。本研究主要探讨18F-FDG PET/CT 对咽峡区恶性病变的诊断补充价值及显像特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集在2016 年1 月至2019 年7 月期间于柳州市工人医院行18F-FDG PET/CT 检查并诊断或不除外有咽峡区恶性病变的患者的影像及临床资料44 例，其中男40 例，女4 例，年龄36～84 岁，平均年龄（58.8±11.1）岁。临床症状有咽痛、吞咽困难、咽部异物感、颈部肿痛。所有患者均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 检查方法

PET/CT 显像采用德国西门子Biograph mCT PET/CT 扫描机。显像剂18F-FDG 为回旋加速器PET trace 及化学合成模块自动合成。检查前24 h 及检查期间避免剧烈运动，减少肌肉摄取。注射显像剂前，空腹6～8 h，血糖要求＜8.1 mmol/L。注射显像剂前2 h 饮水1000 mL，注射后饮入500 mL。若病变位于胃肠，检查前给患者口服1.5%泛影葡胺600 mL，扫描前5 min 再口服300 mL 充盈胃腔。平静状态下经手背或前臂浅静脉注射18F-FDG，剂量为5.5 MBq/kg。检查者在特定房间内静卧1 h 左右，临检查时排尿后再进行扫描。先进行CT 扫描，层厚3 mm，螺距0.55，扫描范围从股骨上1/3 至颅顶，在同一范围内再进行PET 采集，根据身高采集6～7 个床位。延迟显像在2 h 后进行，只需扫描需延迟显像的部位即可。扫描完成后将PET 及CT 图像传送至后处理工作站进行校对、重建和融合，PET 图像重建采用有序子集最大期望值迭代法（OS-EM），图像衰减校对采用CT扫描数据。CT 重建采用标准重建法，重建层厚为2 mm，将PET 和CT 图像传送到Xeleris 工作站，展开帧对帧图像对位融合显示。为减少运动伪影，在扫描时嘱患者尽量保持不动，并嘱患者在CT 扫描时呼气，PET 扫描时自由呼吸，以降低膈肌运动对图像质量的影响[2]。

1.3 图像分析

由2 名核医学科医师以双盲法共同阅片，均为副主任及以上医师级别，出现不同看法再进行商量。观察指标包括：① 病变的部位，分扁桃体、舌根、软腭、腭舌弓、口咽；② 病灶大小、形态、累及范围及良恶性判断；③ 淋巴瘤患者扁桃体有无病变及远处病变的诊断；④ 颈部淋巴结转移情况，淋巴结转移诊断标准：SUVmax≥3.5，轴位最大短径≥0.5 cm[3]。

1.4 统计学分析

计量资料以均数，计数资料以率或百分比表示。SUVmax以均数±标准差（±s）表示。

2 结果

2.1 咽峡区局部病灶PET/CT显像阳性者病例资料

44例咽峡区局部病灶PET/CT显像阳性者44例（44/44），其中恶性病变42 例，包括腭扁桃体鳞癌12 例（图1），扁桃体淋巴瘤12 例（图2），舌根鳞癌6 例（图3）。腭舌弓鳞癌3 例，口底鳞癌侵犯腭扁桃体3 例，淋巴瘤放化疗后扁桃体复发灶3 例，喉癌术后软腭游离缘复发灶1 例，口底癌术后复发累及软腭及会厌1 例（图4），CT 示左口底-咽旁-软腭部软组织肿胀，相应层面PET/CT、PET 示相应区域软组织FDG 摄取增高，SUVmax为22.95，累及会厌，并且全身PET 图还可见两侧颈部、左锁骨上区淋巴结转移及右肺转移灶。鼻咽癌治疗后复发累及口咽侧壁1 例；良性病变2 例（2/44），见表1；2 例良性病变穿刺活检结果为炎症，其中的1 例18F-FDG PET/CT 显像为单侧扁桃体较对侧略肿大，FDG 摄取增高，SUVmax为9.2，并同侧淋巴结稍肿大，最大者短径约0.8 cm，SUVmax为4.5，诊断考虑不除外扁桃体癌（图5）；另1 例为淋巴瘤化疗后随访病例，PET/CT 表现为两侧扁桃体稍肿大伴代谢增高，诊断考虑为两侧扁桃体炎，不除外淋巴瘤浸润，临床取活检病理提示炎症。42 例恶性病变中复发病灶6 例。18F-FDG PET/CT 诊断咽峡区恶性病变灵敏度为100%（42/42），特异性50%（1/2），准确率97.7%（43/44）。咽峡区恶性病变病灶SUVmax为（17.1±10.5）；2 例咽峡区炎症SUVmax为5.7、9.2。

图1 扁桃体癌患者的PET/CT图像

图2 淋巴瘤患者图像

图3 舌根癌患者图像

图4 口底癌术后6个月复发患者图像

表1 各病种构成比

图5 扁桃体炎患者图像

2.2 淋巴结PET/CT显像阳性者病例资料

44 例中PET/CT 显像淋巴结阳性30 例，经病理及随访证实为淋巴结恶性病变28 例，淋巴结炎性增生2 例，见表2。28 例恶性病变淋巴结患者中，淋巴结表现为肿大（均短径≥1.0 cm）伴放射性增高（SUVmax＞3.5）；2 例18F-FDG PET/CT 误诊为转移的淋巴结，也是表现为淋巴结短径＞1.0 cm，伴代谢增高（SUVmax＞3.5）。其中漏诊1 例，PET/CT表现为淋巴结短径0.5 cm，FDG摄取SUVmax＜3.5。18F-FDG PET/CT 诊断咽峡区恶性病变的淋巴结转移灵敏度为96.5%（28/29），特异度93.3%（14/15），准确率93.1%（41/44）。

表2 淋巴结PET/CT 诊断与病理或随访结果（例）

2.3 咽峡区复发病灶者病例资料

咽峡区复发病灶6 例，淋巴瘤放化疗后扁桃体复发灶3 例，表现为一侧或两侧扁桃体肿大，伴放射性浓聚增高，SUVmax为6.3～22.95。1 例喉癌术后行PET/CT 发现软腭游离缘软组织肿块伴代谢增高，SUVmax为4.7。1 例口底癌术后复发累及软腭及会厌，患者为口底癌术后化疗后，复查MRI 发现术区结构紊乱，软腭及会厌肿胀，MRI 无法判断为术后化疗后改变还是复发，行PET/CT 见术区不规则软组织肿块伴代谢增高，累及软腭及会厌，SUVmax为9.9，并且还可见两侧颈部、同侧锁骨上区淋巴结转移及右肺转移（图5）。1 例鼻咽癌治疗后复发，鼻咽顶后侧壁黏膜增厚并累及口咽侧壁伴代谢增高SUVmax为5.5。

2.4 12例扁桃体癌的T/N比值

12 例扁桃体癌的T/N（T：扁桃体癌的SUVmax；N：病变对侧扁桃体的SUVmax）比值分别为：1.40、3.15、2.45、4.68、2.39、2.67、2.55、3.20、4.45、1.66、4.08、2.40，平均T/N 比值（2.92±1.04）。

3 讨论

咽峡区病变较多，常规影像对此区域病变的鉴别诊断有一定的困难，不易诊断恶性肿瘤[4]，PET/CT 可同时反映病灶的解剖结构、细胞增殖活性、分化程度、侵袭性等多方面有临床诊疗价值的信息，肿瘤恶性程度越高，18F-FDG摄取越明显，对恶性肿瘤的诊断方面具有较高的灵敏度、特异性和准确性[5-7]。咽峡区的恶性病变以扁桃体淋巴瘤、扁桃体鳞癌、舌根及口底鳞癌常见，近年来发病率明显上升[8]。咽峡区恶性病变术前病理相对取材、诊断容易，但此区域肿瘤易发生局部淋巴结转移或远处转移，PET/CT作为全身成像，不但能检出原发灶、淋巴结转移还能检出全身其他地方转移情况及第二原发灶。文献[9-12]报道，18F-FDG PET/CT 诊断头颈部恶性病变的灵敏度为100%、特异性89.5%、准确率94.9%，灵敏度、特异性、准确率均很高。本研究中，18F-FDG PET/CT 诊断咽峡区恶性病变的灵敏度为100%、特异性50%、准确率97.7%，灵敏度、准确率与文献报道相似，特异度偏低，是因扁桃体的生理性摄取和扁桃体发炎、感染及Waldeyer 环淋巴结也表现出明显的摄取增高有关[13]。腭扁桃体FDG 生理性摄取有很大的差异，SUVmax值在1.3～11.4，故诊断咽峡区中腭扁桃体的恶性肿瘤性病变一定要注意结合CT、MRI 的影像表现及临床资料[14-16]。本组病例中两例扁桃体炎SUVmax分别为5.7、9.2。扁桃体是假阳性和假阴性最多的部位，扁桃体生理性摄取及扁桃体炎的FDG 高摄取对诊断扁桃体癌有一定影响，有文献报道通过测量扁桃体可疑病变与对侧扁桃体之间的SUVmax比值来帮助区分恶性病变和生理性摄取[17]，此文献报道以扁桃体可疑病变与对侧扁桃体之间的SUVmax比值1.6 为阈值，≥1.6 对扁桃体鳞状细胞原位癌非常可疑[18]，以此阈值为诊断标准得出的灵敏度及特异度较为合理，对临床比较有用，在本组病例中经手术证实为扁桃体癌的12 病例中除有1 例此比值1.4 外，其余病例均大于1.6，灵敏度达91.6%，故在不明原因引起的头颈部淋巴结转移性鳞状细胞癌患者中若出现扁桃体可疑病变与对侧扁桃体之间的SUVmax比值大于等于≥1.6，则可指导临床对扁桃体进行活检。Liu 等[19]报道PET/CT 寻找未知原发性鳞状细胞癌中检查到原发灶最常见的部位是舌根、腭扁桃体、下咽部，因此当颈部淋巴结穿刺发现有转移性鳞状细胞癌时，18F-FDG PET/CT 若发现咽峡区有高代谢灶还是需要警惕原发灶的可能。

因颈部正常状况下都有较多的小淋巴结，故CT、MR有时对颈部小淋巴结不好判断是否为转移，18F-FDG PET/CT 可以综合淋巴结的大小和代谢情况，故而PET/CT 对淋巴结的转移有较高的灵敏度、特异性及准确率[20]。本组病例中，18F-FDG PET/CT 诊断咽峡区恶性病变的淋巴结转移灵敏度、特异度、准确率为96.5%（28/29），93.3%（14/15），93.1%（41/44）。本组研究中病变淋巴结的漏诊是因其位于颈部，短径0.5 cm，SUVmax＜3.5；颈部炎性增生淋巴结误诊为转移的2 例是因其淋巴结位于原发灶的同侧，短径＞1.0 cm，同时SUVmax＞3.5。

18F-FDG PET/CT诊断复发灶的优势在于其能显示可疑区域的代谢情况。本组6例复发患者，有2例先行MRI检查，因MR诊断存在不确定性而行PET/CT，MR未能诊断的病例是因为口底癌术后术区结构紊乱及邻近软腭、会厌肿胀、肉芽组织增生，MRI不能判断为术后改变还是术后复发，1例为喉癌术后软腭见异常信号灶，因病灶较小，MRI层厚较厚故病灶显示不清，增强亦未见明显强化而未能明确诊断，行18F-FDG PET/CT，因病灶FDG摄取较高，所以容易被发现、诊断，其诊断复发灶的价值高于MRI，但值得注意的是术后肉芽肿的形成也会引起18F-FDG的高摄取[21]，延迟显像技术有助于术后炎症反应与残留复发灶的鉴别[22]，故在需要可进行延迟显像或使用其他类型的显像剂如：蛋氨酸、胆碱等显像剂进行补充。

综上所述，18F-FDG PET/CT 对咽峡区恶性病灶的诊断及淋巴结转移的判别和术后复发转移的诊断都具有较高的价值，在CT、MRI 诊断存在疑问时可作为很好的补充。本组病例种类较多，原发病变例数较少，所以待原发病变例数较多时再进行扁桃体恶性病变与生理性摄取之间代谢参数的差异进行分析。