细节管理在影像增强检查中的应用

王玲玲 贾丽涛 韩丽英 于佳 张英

随着科学技术的飞速发展，医疗诊治水平不断提高，影像学检查在疾病的临床诊断及鉴别诊断、治疗效果评估、疾病随访中发挥着越来越重要的作用，由于影像检查的无创伤性及其方便易行而得到广泛应用。在临床影像诊断过程中，注射造影剂可提升组织密度相近处的对比度，对脏器及血管的成像更为精准，使扫描图像更清晰，对疾病的诊断与评估更为精准[1,2]，对临床治疗方案的正确选择具有积极的指导意义。增强扫描时需高压注射较大剂量的造影剂，常会引起造影剂外渗，从而导致局部的肿胀、疼痛、静脉炎、组织坏死，严重者可引起医疗纠纷。造影剂外渗是多种因素所致，包括患者自身相关因素、检查相关因素和工作人员相关因素3个方面[3]。当前，患者安全为医疗管理的核心[4]，是医疗质量持续改进的主要任务之一。对此，我们针对造影剂外渗的相关因素，不断改善流程，加强细节管理，有效提高了高压注射对比剂的安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2019年11月来河北医科大学第四医院接受影像增强检查的患者共3 246例为研究对象，按照检查时间先后分为对照组1 268例和观察组1 960例。对照组1 286例，男687例，女599例；年龄26～82岁，平均年龄(57.09±12.06)岁。观察组1 960例男1 032例，女928例；年龄31～79岁，平均年龄(55.60±8.97)岁。患者检查项目包括胸腹部增强CT、心脑血管CTA、乳腺能谱对比增强摄影。2组患者在性别比、年龄、检查部位等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)检查所用对比剂为碘帕醇注射液(370 mgI/ml)；(2)静脉穿刺选用苏州碧迪直型密闭式静脉留置针(22G)和浙江振德无菌透明敷料(6 cm×7 cm)。排除标准：(1)意识和(或)语言障碍，不能配合检查者；(2)检查前已发生肢体外伤、水肿和/(或)静脉炎者；(3)婴幼儿患者。

1.3 方法 对照组患者于预约检查时由登记人员口头告知提前预留静脉留置针、检查相关的注意事项(时间、饮水与否等)。观察组患者实施细节管理：(1)预约检查时发放纸质版注意事项，注明检查时间、地点及其他注意事项，告知患者于检查前1 h预留静脉留置针；(2)实施静脉穿刺者严格评估患者血管情况，选择粗、直、弹性好的静脉，操作轻柔，妥善固定，并用0.9%氯化钠注射液10 ml脉冲式冲管，同时进行留置针保留的健康教育；(3)检查过程中，技术人员密切观察，嘱患者穿刺部位如有疼痛、肿胀不适时立即反馈沟通，必要时暂停检查；(4)对比剂注射完毕以0.9%氯化钠注射液10 ml脉冲式冲管。2组患者均于检查结束后立即评估对比剂外渗的发生情况，24 h内对穿刺静脉进行评估，并对患者进行检查满意度调查。

1.4 判定标准

1.4.1 对比剂外渗的发生情况：为检查结束时穿刺部位的渗出、肿胀。

1.4.2 静脉炎及疼痛判定标准:采用美国输液护理学会(INS)静脉炎判断标准[5]进行判断：0级：输液部位没有症状；Ⅰ级：输液部位发红，有或不伴疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛伴有发红和(或)水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛伴有发红和(或)水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉；Ⅳ级：输液部位疼痛伴有发红和(或)水肿，条索样物形成，触摸到条索状的静脉>2.5 cm，有脓液渗出。疼痛评分标准[6]采用数字评价量表评价患者疼痛程度：0 分轻度不适或无痛；1～3分表情自然，为轻度疼痛；4～6分表情皱眉，为中度疼痛；7～10分，痛苦面容，为重度疼痛。

1.4.3 患者检查满意度评价：自行设计患者检查满意度评价表,包括非常满意、满意、不满意3个等级,以非常满意和满意所占比例计为检查满意率。

2 结果

2.1 患者对比剂外渗情况 检查结束时观察组患者对比剂外渗发生率比对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者对比剂外渗发生情况 例(%)

2.2 患者穿刺部位静脉炎发生情况 观察组患者穿刺部位静脉炎的发生率较对照组低，其发生程度也较对照组轻，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)；发生静脉炎的患者中，观察组患者相关临床症状(灼热、红、肿、疼痛)消退时间早于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 2组患者静脉炎发生情况

表3 2组患者静脉炎相关症状消退时间

2.3 2组患者对检查的满意度比较 对照组患者对检查的满意度为96.50%，观察组患者对检查的满意度为99.39%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者对检查的满意度调查 例

3 讨论

静脉留置针使用过程中，静脉炎的发生与多种因素相关[7,8]。静脉留置针为一项临床护理工作中的静脉输液技术，因使用方便简单、对血管损伤较小、保留时间长等优势，可有效缓解患者因反复穿刺带来的痛苦，且能提高护理工作效率，近年来已在临床广泛应用[9,10]，但操作与处置不当，会引起多种并发症，严重时可危及患者生命安全。研究发现，静脉炎的发生与穿刺损伤、留置针固定方式是否稳定、留置时长、穿刺处渗液、输入液体的高渗透压以及留置针对血管内膜的机械损伤等有关[11]。因此正确评估穿刺血管，合理选择穿刺部位，轻柔操作并妥善固定，尽可能缩短留置针的留置时间，都是降低静脉炎发生率的有效措施。本研究从细节管理入手，预约时把影像检查时间精确到分钟，告知患者于检查前1 h到穿刺处预留静脉留置针，并进行留置针保留的健康教育，避免了患者检查前带针时间过长和保护留置针的知识缺乏，同时保证了对比剂高压注射前对穿刺静脉的保护。结果显示，通过细节管理，优化流程，降低了观察组患者静脉炎的发生率，通过数据显示观察组静脉炎发生的严重程度优于对照组。

根据结果分析，观察组对比剂外渗、静脉炎的发生率、严重程度、持续时间均优于对照组，还得益于高压静脉注射对比剂前、后分别用0.9%氯化钠注射液10 ml 脉冲式冲洗留置针导管。前期通过0.9%氯化钠溶液冲管的同时，相当于扩张注射静脉，从而减少高渗性对比剂直接注射对静脉壁的压力。陈昉铭等[12]的研究显示，首期注射0.9%氯化钠溶液适当扩张静脉相对于降低对比剂流速，应该是更好的降低注射时对静脉壁的压力而减少静脉壁损伤和对比剂外渗的方法。后期0.9%氯化钠溶液冲洗有利于稀释穿刺局部残留的对比剂，通过减轻对静脉壁的刺激，降低静脉炎的严重程度和持续时间。可见，在执行常规高压注射对比剂前注射少量0.9%氯化钠注射液，以较小的注射压力开放静脉通路，以减缓之后注射对比剂时静脉壁压力的瞬间升高，从而降低静脉管腔破裂的风险，此时，对留置针的位置也是一个判断，避免了因留置针位置变化引起对比剂外渗。

对比剂外渗还与很多因素相关，除患者的年龄、性别、营养状况外，还有疾病因素，如放化疗病史、静脉与淋巴回流障碍、皮下脂肪萎缩等[13]。胡辉军等[14]研究了对比剂的粘度与碘浓度及温度的关系，结果显示，对比剂含碘浓度越高或是温度越低时，其粘度会越高,在注射的血管内滞留时间会延长，因此对血管内皮细胞的刺激和损伤会增大,引发血管损伤和对比剂外渗几率则越高。对比剂注射完成后，即用0.9%氯化钠注射液10 ml脉冲式冲洗静脉留置针及静脉，可以将静脉局部残留的高粘度的对比剂进行冲洗，从而减少对血管内皮的刺激及损伤，降低注射对比剂引起静脉炎的几率。关于碘对比剂注射时的温度与静脉炎发生情况的关系，本研究中未进行数据统计，我们将在以后的临床工作中继续关注，进一步探讨。

医疗与护理安全对患者至关重要，为了保证患者诊治、护理及整个康复过程顺利，减轻患者身心痛苦与经济负担，细节管理已应用于临床各个领域[15-17]。通过细节管理，可优化流程，降低不良事件的发生率及严重程度，从而最大限度地保障医疗诊治与护理过程中患者的安全。随着人们受教育程度的提高，维权意识及服务要求在加强，人们对医疗护理质量的要求也在不断提高。提高患者就诊过程中的安全系数，获得患者对医疗机构的认同及信任，是推动医疗事业可持续发展的不可或缺的一环。

随着静脉港、PICC、CVC等静脉输液技术的不断发展和影响技术及诊断水平的提高，静脉炎的关注领域已发生改变。本研究着眼于高压静脉注射碘对比剂对静脉的影响，针对造影剂外渗的相关因素，通过实施细节管理，不断优化检查流程，降低了影像检查过程中对比剂外渗和静脉炎的发生率，有效提高了医疗检查的安全性和患者满意度，值得临床推广应用。医疗安全是我们永远追求的目标，医疗质量持续改进中要不断优化流程，关注细节。本研究仍有不足之处，未来的工作中，需要进一步深入研究。