全脑血管造影术中憋气训练对主动脉弓影像的影响

齐素艳 李洁 刘玉恩 潘志兰 张宏煜

全脑血管造影是诊断颅内血管疾病的“金标准”，主动脉弓是到颈动脉和颅内动脉的必经之路[1]。因此主动脉弓影像的清晰程度影响造影导管的选择及手术的进程。2018年8月至2019年10月我们将个性化健康教育身体制动憋气训练应用到全脑血管造影患者的护理中，术中观察患者首次胸廓充分扩张人数，观察身体制动憋气训练对主动脉弓影像质量的影响，得到主动脉弓清晰影像所用对比剂剂量及患者安静平卧位绝对制动的耐受时长。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2018年8月至2019年10月预约全脑血管造影术>60岁神清、能正常交流、动作配合协调的患者200例。将其随机分为试验组98例，男50例，女48例；年龄60～80岁；对照组102例，男50例，女52例；年龄62～76岁。

1.2 方法 对照组给予常规护理和健康教育。试验组给予常规护理、健康教育和护理干预。(1)讲解介入诊疗的优点。(2)介绍全脑血管造影的方法。(3)告知患者术中的正确配合对诊疗的影响。(4)告知患者术中常见的不适症状。(5)术中患者憋气训练的方法：①患者听指令并认真执行，不需对指令做任何回应；②患者绝对平卧位；③患者全身静止不动>1 min；④患者深吸一口气，胸腔扩张后憋气坚持>30 s；⑤患者自主呼吸。⑥术前2 d通过各种方式、途径给予身体制动憋气训练的护理干预和强化训练。(6)训练方式：集体教育、个别教育相结合。①工作人员通过演示进行训练。②放幻灯片，让患者按节奏进行训练。③家属强化训练患者。④针对领悟慢，配合不到位的患者，医护人员要一对一的指导强化训练。

1.3 观察项目 观察术中在造影方法、对比剂浓度和剂量相同的情况下患者首次胸廓充分扩张人数，主动脉弓首次造影影像清晰人数，术中得到主动脉弓清晰影像所用对比剂剂量及患者安静平卧位绝对制动的耐受时长。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首次主动脉弓造影患者胸廓充分扩张正确大数比较 身体制动憋气训练后试验组术中首次胸廓充分扩张正确率83.67%，对照组术中首次胸廓充分扩张正确率51.96%，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 首次主动脉弓造影患者胸廓充分扩张正确人数比较 例

2.2 造影方法和对比剂相同的情况下主动脉弓造影影像清晰人数比较 身体制动憋气训练试验组主动脉弓首次造影影像清晰率为71.43%,对照组影像清晰率为40.20%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 造影方法和对比剂相同的情况下主动脉弓首次造影影像清晰人数比较 例

2.3 术中得到主动脉弓清晰影像所用对比剂剂量比较 试验组身体制动憋气训练后术中得到主动脉弓清晰影像所用对比剂剂量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术中得到主动脉弓清晰影像所用对比剂剂量比较 例(%)

2.4 术中患者安静平卧位绝对制动耐受时长人数比较 术中患者安静平卧位绝对制动的耐受时长人数试验组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术中患者安静平卧位绝对制动耐受时长人数比较 例(%)

3 讨论

全脑血管造影术是对颅内血管进行检查的一种新型方法[2]，分为常规脑血管造影和数字减影脑血管造影。数字减影脑血管造影具有简便快捷、血管影像清晰、可选择性拍片、并发症少等优点。只有运用全脑血管造影术，通过微导管进入到颅内血管系统打造影剂后，才能够清晰地显示血管的走向及是否发生病变，从而帮助明确诊断脑血管疾病[3]，而主动脉弓是到颈动脉和颅内动脉的必经之路。

主动脉弓为主动脉上部，是弓形弯曲的部分，是指主动脉从心脏发出后先向上，再向下转弯的那一段，是主动脉的延续，位于胸骨柄后方的上纵隔内。据报道,在影像学检查中,有79%的病例出现了主动脉的经典分支模式(共3支)：在主动脉弓的凸侧(上壁)，从右至左分别向上发出头臂干(BCT)、左颈总动脉(LCCA)和左锁骨下动脉(LSA))三大支[4]。13%的人有双分支(一支BCT和LCCA共干，一支LSA)的主动脉弓(AA),而其余的则有一条异常的左椎动脉(LVA),即BCT、LCCA、LVA和LSA的顺序直接发自于AA[5]。它们是向头颈和上肢供血的动脉主干。主动脉弓分支分型：Ⅰ型：主动脉弓顶切线到头臂干起始部的距离等于或小于头臂干宽度。Ⅱ型：主动脉弓顶切线到头臂干起始部的距离等于2倍头臂干宽度。Ⅲ型：主动脉弓顶切线到头臂干起始部的距离等于≥3倍头臂干宽度。随着年龄的增长，Ⅰ型弓比例降低，Ⅱ、Ⅲ型弓增加，头臂干发自主动脉弓上升段的比例升高，随着年龄的增长，主动脉弓上分支无迂曲的发生率逐渐降低，轻中重度迂曲的发生率逐渐升高[6]，增加了造影导管上行的难度。主动脉弓的形态及分支血管发育情况对脑血管病的神经介入治疗有重要影响[7]。数字减影血管造影术可准确地反映主动脉弓分支数量及其形态与开口的位置[8]，所以通过仔细分析主动脉弓型变化，根据不同造影导管如5FVER(单弯)/H (猎人头)/SIMMONS的特性选用一种或辅助两种及导管血管内塑型方法，提高脑血管造影成功率，最大限度减少并发症，因此主动脉弓影像质量是诊疗效果的保证。

伪影是影响影像质量的一个重要因素，它是在成像过程中产生的错误图像特征，是附加在正常图像上的异常图像，它会干扰正常图像的判读[9]。运动伪影常由于患者的原因，某些自主或不自主器官运动所造成的[10]。

数字减影脑血管造影的影像是从蒙片像与造影像相减得来的，在造影过程中，由于肢体的移动，就会出现蒙片与造影片配准不良，而产生运动性伪影的DSA图像[11]。在数字减影脑血管造影检查过程中，患者本身自主和不自主的移动、心脏跳动、吞咽、呼吸或胃肠蠕动等，可形成运动性伪影，其中呼吸移动可以通过屏息暂时加于控制[12]，因此患者术中适时屏息加于控制呼吸对影像质量的影响至关重要。通过术前强化身体制动憋气训练，术中试验组患者能够按指令熟练完成绝对平卧憋气制动的配合，减少了产生运动性伪影的因素。

X线的衰减与物质密度成正比关系[13]。人体内除骨骼外，其他组织的有效原子相差甚微，但由于密度不同，便形成衰减的差别，而产生了X线影像。人体各组织对X线的衰退按骨骼、肌肉、脂肪、空气的顺序由大变小，这一差别即形成了X线影像的对比度。人体内除少量的钙、磷等中等原子序数的物质外，其余全有低原子序数物质组成。人体吸收X线最多的是由Ca3(PO4)2组成的门牙，吸收X线最少的是充满气体的肺。当患者深吸一口气，胸腔扩张后憋气制动进行造影，使充盈对比剂的主动脉弓和充满气体的胸腔的密度差别加大，从而形成影像的质量更佳。

对照组在术中按要求配合不到位时，医护人员需要现场进行指导，患者经常出现紧张、焦虑和恐慌，身体某一部位不由自主的移动。术前通过强化患者绝对平卧身体制动憋气训练，使患者熟练掌握术中需要配合的动作，从而在术中能够按指令熟练而准确的配合完成操作，为颅内血管造影顺利进行打下了良好的基础。数字减影血管造影术一般做左右颈内动脉和左右椎动脉4条血管，每条血管做正位和侧位2个体位，从对体位开始到正侧体位图像顺利完成，一般需要3 min的时间，术中患者安静平卧位绝对制动的耐受时长≥3 min 对2张图像血管位置，形状，病变部位的对照具有重要意义。术中患者安静平卧位绝对制动的耐受时长≥3 min 人数试验组明显高于对照组(P<0.01)，强化绝对制动憋气训练为手术的顺利进打下了和好的基础，同时尽可能地减少运动性伪影的产生，从而提高主动脉弓的影像质量。

造影剂反应中的物理-化学反应与所用造影剂量有明确的正比，减少不必要的用量可减少或减轻造影剂的反应。在动脉内注射对比剂所引起的不良反应与注射的部位和剂量也有关。为了诊疗需要，选择性动脉造影或其它相应的技术操作可使目标器官处于高浓度对比剂状态，可能会引起相应器官的并发症，如：脑动脉注射对比剂会引起动脉痉挛并导致局部缺血[14]。造影剂肾病已成为医院获得性肾病的第三大病因，在使用造影剂的所有人群中，造影剂肾病的发生率约为1%～6%，而在有肾功能不全的患者中高达40%～50%[15]。注射含碘对比剂后肾功能衰竭非常罕见，但在高危患者中可能发生肾衰，这些患者中有致死病例的报道[16]。造影剂肾病不仅延长了患者的住院时间和增加了费用，而且显著的影响了患者的生活质量[17]。因此术前通过强化憋气训练使患者术中熟练的配合手术，减少运动伪影的产生，减少造影频次，减少了对比剂的用量，减少了并发症的发生。

介入治疗全程是在影像设备的引导和监视下进行的，能够准确直接到达病变局部，同时又没有大的创伤，因此具有准确、安全、高效、适应症广、并发症少等优点[18]。术前通过强化身体制动憋气训练提高了患者术中胸廓充分扩张，能够顺利配合手术，减少运动伪影的产生，提高了成像质量(P<0.01)，缩短了检查时间，减少了对比剂的用量(P<0.01)，同时减少了辐射剂量，优化了成像参数，进而提高了工作效率，改善了医疗服务质量，取得了积极地社会效益。但是患者的器官功能生理性减退，文化修养、生活环境、个人的耐受程度等也是影响术中患者配合的因素，进而影响影像质量，这些需要进一步研究。