开放TEP中补片5点固定法的安全性及可行性研究

张戈 罗锐 李鸿鹏 姜明 蒋光富 房仲平

腹股沟疝发生的根本原因是腹股沟解剖上的薄弱区域，1956年Fruchaud将其描述为“耻骨肌孔”(myopectineal orifice，MPO)[1]，1884年Stoppa报道了巨大网片加强内脏囊(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS)[2]手术，1993年Mckernan报道了完全腹膜外腹股沟疝修补术(total extraperitoneal herniorrhaphy，TEP)[3]手术。因腹腔镜技术操作难度以及较为昂贵的手术费用，越来越多的医院逐渐开展了开放式TEP手术，多个临床研究证实开放TEP较传统加强腹股沟管后壁的无张力修补术能减少并发症发生[4-6]，对于巨大疝和复发疝有更好的远期效果，并且在简化操作器械、技术与麻醉的同时，可取得与TEP相同的远期效果[7,8]。目前文献报道的开放TEP均未行补片固定[9-11]，而在TEP中却存在是否补片固定的争议，我们在复发疝再次手术中也发现复发疝囊从移位挛缩的补片边缘突出，据此我科总结临床经验，开展了开放TEP下的补片固定技术，并收集临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月至2017年3月，我科共为229例患者行开放TEP手术。其中2013年6月至2015年3月手术未行补片固定(non-fixation group,nF组)患者102例，男98例，女4例；平均年龄(56.9±15.2)岁；单纯性直疝26例次，单纯性斜疝81例次，骑跨疝3例次，复发疝1例次；2015年4月至2017年3月手术行补片固定(fixation group，F组)127例，男125例，女2例；平均年龄(61.3±13.2)岁；单纯性直疝47例次，单纯性斜疝86例次，骑跨疝6例次，复发疝1例次。2组性别比、年龄、疝分类差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)缺损≤4 cm的股腹沟疝；(2)均为择期手术；(3)患者一般情况良好，可耐受全麻高腹压负荷；(4)患者均对本研究知情同意，自愿签署知情同意书。排除标准：(1)各种原因导致需长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者；(2)长期卧床或明显双下肢运动障碍者；(3)存在潜在感染、凝血功能异常、组织愈合障碍者；(4)存在外伤或手术导致患侧下腹部腹壁薄弱；(5)未经手术治疗的严重前列腺增生。

1.3 手术方法 游离腹膜前间隙：采用持续椎管内麻醉或局部浸润麻醉，少数患者加用静脉麻醉。取传统腹股沟管切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，腱膜下潜行分离。找到疝囊，确定直疝、斜疝或骑跨疝。游离疝囊至疝囊颈部。找到疝囊的“颈肩”交界处，沿疝囊颈环形切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，解剖腹壁下血管，在其深面，用纱布钝性分离，将腹膜推向内上方，分离出腹膜前间隙。本法要求分离扩大腹膜前间隙，内侧到达耻骨结节腹直肌后方近中线，下方超过股环内口，上方超过弓状缘约3 cm，外侧将精索向外侧游离完全腹壁化3～5 cm。股动静脉位于间隙的外侧和下方。nF组仅放置补片不固定，F组放置补片后采用5点固定法固定。补片放置及固定方法(补片使用超普平片：10 cm×15 cm，组成：50%可吸收单乔成分，50%不可吸收聚丙烯，网孔：大网孔3～4 mm)：采用5点固定法，具体步骤如下：采用局麻、持续硬膜外麻醉或全身麻醉，常规采用腹股沟疝斜行切口，从腹股沟韧带中点上方1.5～2.0 cm至同侧耻骨结节处做平行腹股沟长约4～5 cm切口。逐层切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜，切口下缘露出外环。将腱膜向两侧剥离分开，充分显露腹股沟韧带的内面和联合肌腱，分离保护髂腹下和髂腹沟神经。精索与被盖的提睾肌一起从腹股沟管底部游离直到距耻骨结节2 cm处。(1)斜疝：纵行分开提睾肌找到疝囊后完整游离(亦可横断疝囊)至内环口，在疝囊颈部切开周围腹横筋膜。直视下钝锐性结合分离腹膜前间隙，使精索腹壁化，疝囊可做可不做高位结扎，将疝囊推回腹腔.在直疝三角处切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，将疝囊从腹壁下血管下方拉出与直疝三角融合。(2)直疝。直接在疝肩切开周围腹横筋膜。直视下钝锐性结合分离腹膜前间隙，使精索腹壁化。如疝囊与精索分离困难，可打开提睾肌从内环处帮助分离将疝囊从腹壁下血管下方拉出与直疝三角融合。用手指进一步进一步向四周作钝性分离，内侧至耻骨后，外侧超过内环口，上超过疝环5 cm，下超过耻骨梳韧带。以疝环为中心大小10 cm×15 cm的腹膜前间隙。在此间隙填入纱布块。将强生公司的超普平片在切口铺平定位，用3-0可吸收线在其上方距离平片边缘约0.5 cm先预制三针，针距离约3 cm，在其下方内侧预制一针。在距预固定处刺破皮肤四点，用带孔穿刺针穿刺入腹膜前间隙从直疝三角切开处将预制线拉出皮肤。每点穿刺两针，不能穿入同一方向。取出填入腹膜前间隙的纱布块，将平片放入腹膜前间隙，用手指展开铺平，收紧预制线并在皮下打结。平片下端超过耻骨联合后方，外缘超过耻骨上支及股静脉后方，用3-0可吸收线将平片在耻骨梳韧带上缝合固定一针。此时补片放置完成，可在内环口看见补片，用3-0可吸收线缝合关闭内环口处腹横筋膜一针。缝合直疝三角处腹横筋膜，逐层缝合切口，术毕。

1.4 随访方法 出院时嘱术后1个月、6个月、12个月门诊复查；电话随访和门诊复查。

1.5 临床评价 (1)手术情况比较：手术时长、平均术后住院天数、术住院期间平均止痛药用量。(2)远期评价指标：分别于术后第1、2、3、7天，以视觉模拟评分法(VAS)[12]评价疼痛情况。由一名经培训，且对患者分组情况不知情的医生，采集患者术后疼痛评分。采集者在纸上划长10 cm的直线，一端为“0”一端为“10”,告知患者“0”端表示无痛，“10”表示最剧烈的疼痛，0～10疼痛逐渐增加，嘱患者根据自身疼痛情况，在线上标出，测量“0”端到患者标出疼痛程度位置的距离，即为患者的疼痛分数。(3)补片挛缩度：分别于术后第3天、1个月、6个月、12个月，以手提式Logiq Book超声仪检测腹股沟区补片横径，计算补片挛缩度。(4)术后并发症发生情况:观察血清肿、神经感觉异常、尿潴留、慢性疼痛、切口感染、内脏损伤、腹壁下动脉损伤等并发症发生情况。(5)远期复发情况比较。

2 结果

2.1 手术情况比较 nF组患者失访5例，有效病例数97例。F组失访7例，有效病例数120例。F组手术时间长于nF组(P<0.05)。2组院内平均止痛药用量、术后住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术情况比较

2.2 治疗后疼痛变化情况 nF组与F组术后1d VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。F组术后2 d、术后3 d、术后7 d VAS评分均显著低于相应时间段的nF组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗后疼痛变化 分,

2.3 补片挛缩度比较 nF组与F组术后3 d、术后1个月、术后6个月、术后12个月补片挛缩情况差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 补片挛缩度比较

2.4 术后并发症发生情况比较 2组术后均获得随访，随访时间12个月。随访期间nF组与F组补片移位、血清肿、尿潴留、补片排异反应、慢性疼痛等并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 术后并发症发生情况 例(%)

2.5 远期复发情况比较 nF组随访期间(术后1个月、6个月、12个月)，疝气复发率为1.96%(2/102)。F组随访期间未见疝气复发患者。2组疝气复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.758,P>0.05)。见表6。

表6 远期复发情况比较

3 讨论

3.1 TEP中补片固定的争议 腹股沟疝修补术为普外科常见手术之一，临床多主张行手术治疗，以避免复发、降低并发症发生率为主要目的[13]。自张力性疝修补术(TYPE)发明以来[14]，腹股沟疝手术进入高速发展阶段，多种术式相继出现，包括：完全腹膜外疝修补术(TEP)[15]、经腹腔镜腹膜前疝修补术(TAPP)等[16]。由于腹腔镜技术在基层单位尚未完全普及，为更好地推动疝外科技术的发展，笔者陆续开展了开放式TEP术修补腹股沟疝的临床研究。长期的临床应用发现[17,18]，开放TEP术式可适用于无手术禁忌证的多种类型腹股沟疝，包括直疝、斜疝、股疝、闭孔疝等，尤其适用于疝环或腹横筋膜缺损较大的腹股沟疝，而对于时间较长的嵌顿性疝、绞窄性疝，因回纳疝内容物/实施肠切除较困难，而不宜选用。李健文等[19]的随机对照试验认为<4 cm的腹股沟疝可不固定补片，但认为>4 cm的腹股沟疝可固定补片于耻骨结节和耻骨梳韧带。文献也报道腹股沟直疝从耻骨结节旁间隙复发或再发远高于腹股沟斜疝的复发[20]。欧洲疝学会 2014 年颁布的指南显示,多数学者主张疝环缺损较大的直疝应固定补片以防止早期补片移位导致复发[21]。在TEP的临床研究中，补片不固定的最大争议在于是否可导致术后复发，增加手术费用及术后疼痛等方面。

3.2 开放TEP补片固定存在的问题 文献报道的开放TEP手术均未行补片固定，认为腹腔内压力可使充分展开的大补片良好地紧贴于腹膜外间隙；经典的开放TEP手术为脐下纵行切口，各种改良方法有旁正中切口、腹直肌外侧缘切口等[22,23]，不能充分显露也不便于充分的补片缝合固定。我科行复发疝再次手术发现补片可向内下侧移位挛缩，导致内环口及直疝三角再次失去覆盖而导致疝复发。复发与补片大小、补片移位挛缩和疝类型有关[24]。研究已经证实聚丙烯补片会自发挛缩[25]，故对于薄弱区域较大的腹股沟疝应固定补片预防过度挛缩导致疝复发。本文的研究发现，补片固定与否不会使挛缩发生改变，在术后3 d、术后1个月、术后6个月、术后12个月的随访观察中，nF组与F组补片挛缩度差异均无统计学意义。通过B超测量补片横径来计算补片挛缩度，术后12个月补片的挛缩度在17%左右，补片在1～6个月时挛缩程度较大，6个月后补片挛缩度减小，可能与患者自身组织长入有关。术后各阶段挛缩度差异无统计学意义，证实补片的挛缩与补片材料特性有关，而与补片固定与否关系不大。补片固定不会增加术后并发症发生，补片移位、血清肿、尿潴留、补片排异反应、慢性疼痛等并发症发生率差异均无统计学意义。术后血清肿的发生可能与间隙分离后渗出、血管损伤、疝囊未能完全游离，或横断面有出血有关。本组由于均采用全麻，患者术前已排空膀胱，尿潴留多为急性尿潴留，留置导尿管后即缓解，术后1～3 d逐渐恢复正常。本研究中，2组分别出现5例、6例慢性疼痛，可能与补片引起的成纤维反应，术中股外侧皮神经、股神经及鼻孔神经损伤有关。鉴于术后慢性疼痛可对患者生活质量造成严重影响，对发生慢性疼痛的患者，笔者术后给予心理指导，辅以针灸、止痛药物、B族维生素等综合治疗，经对症治疗后，所有患者均有明显好转，均在治疗后1个月内逐渐恢复。少量延长的手术时间可以接受，增加的手术费用(1根2-0可吸收线)也可接受；nF组复发的2例中1例为巨大直疝1例，另1例为直疝较大的骑跨疝，F组无疝复发，可能与采用的补片大小为10 cm×15 cm，材质较轻、软，更符合人体解剖结构有关。因病例数较少，随访时间不长，需进一步延长观察时间，或加大样本量，以观察固定与否对远期复发效果的影响。

3.3 开放TEP中补片5点固定的技巧 在充分建立腹膜前间隙及精索腹壁化的前提下(可参考“The critical view of the myopectineal orifice[26]”)，超普平片固定点以内面积足够充分覆盖耻骨肌孔，能有效避免补片移位挛缩导致耻骨肌孔失覆盖。根据文献报道及我科经验总结固定技巧如下：(1)外上侧固定最重要，且组织韧性不够，腹壁固定两打结线需“结扎”足够组织以保证可靠固定；(2)外上侧穿刺点常位于髂前上棘内侧，为髂腹股沟神经及髂腹下神经走形位置[27]，为避免神经结扎引起慢性疼痛[28]，打结不宜过紧；(3)外下方补片与耻骨梳韧带可不固定；(4)对于内下侧固定点，因组织韧性足够，一般较牢靠。

我科通过总结临床经验介绍了开放TEP中一种补片固定方法，分析临床数据发现其安全可行，但本研究也存在一些问题：病例数目前较少，随访时间不长，对复发数据的不能进行统计推断，需进一步积累病例数；5点固定方法稍显繁琐，可进一步总结经验，以图简化方法。