腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎术中中转开腹的影响因素分析

苗江雨 董耀 郭炳勋 郭爱霞 张静 刘伟

急性结石性胆囊炎是临床上于普外科常见的急腹症之一。该病的发生主要是由于胆囊结石阻塞胆囊管，而造成胆囊壁充血水肿、胆汁淤积以及胆囊的继发感染。若梗阻情况得不到及时解除，胆囊内的压力会持续升高，最终由于胆囊的异常扩张，缺血和感染三者的共同作用导致胆囊坏死甚至出现穿孔。与开腹手术相比较，腹腔镜胆囊切除术是近些年来逐渐普及的微创外科技术，由于该手术方法创伤小，并且其在对机体的损伤程度和术后恢复等方面明显优于开腹手术，同时数据还显示腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎可以减少死亡率和缩短住院时间[1,2]。但是由于胆囊管阻塞造成的局部炎症会使Calot三角以及胆囊壁粘连，这会导致腹腔镜下胆囊切除术难度提升而使中转开腹率增加[3]。有研究表明，结石胆囊炎的粘连程度和病理变化和胆囊炎的发病时间有直接的关系[4,5]。既往，临床上将胆囊炎发病72 h设定为急性胆囊切除的手术时限：发病72 h内行手术治疗；若胆囊炎发病超过72 h，胆囊在炎症刺激下，炎性细胞和纤维浆液明显渗出，大量纤维蛋白黏附在胆囊浆膜面，而后成纤维细胞机化形成瘢痕组织，造成解剖层次模糊，手术分离困难明显增加。在病情允许下暂行保守治疗，若保守无效，则考虑行开腹胆囊切除术。目前关于急性结石性胆囊炎的手术时机仍存在着很大的争议，既往将结石性胆囊炎发病72 h设为手术时限，72 h内行手术治疗，超过72 h大多行保守治疗。因此寻求合适的腹腔镜下胆囊切除时机对临床有较好的指导意义。本研究通过对我科室2010年1月至2016年12月160例按照不同时机治疗急性胆囊炎的患者术后临床结局进行分析，为临床治疗急性胆囊炎的最佳治疗时机的选择提供依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科住院病例160例。其中男89例，女71例;平均年龄(51.3±5.3)岁。纳入标准：(1)有明确急性胆囊炎发作史；(2)患者诉右上腹或剑突下疼痛>2 h；(3)化验显示WBC以及中性粒细胞高于正常值；(4)B超示胆囊结石。排除标准：(1)梗阻性化脓性胆管炎；(2)严重心肺功能不全；(3)上腹部手术史，局部粘连严重；(4)合并急性胰腺炎；(5)胆囊结石伴胆总管结石。诊断标准均符合中华医学会肝胆外科组制订的急性胆囊炎诊断及分度标准[6]，根据其急性发作至开始手术的时间，将其分为4组，每组40例。甲组(急性发作到手术时间分别为48 h)、乙组(急性发作到手术时间分别为48～72 h)、丙组(急性发作到手术时间分别为72 h)、丁组(严格保守治疗，待症状体征缓解后进行择期手术治疗)。4组患者在一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料比较 n=40

1.2 手术方法 甲、乙、丙、丁4组患者均在全麻下行3孔法腹腔镜胆囊手术切除治疗，建立CO2气腹后，用腹腔镜在镜下行胆囊探查术，探查胆囊水肿增大程度，如果胆囊张力过大，行胆囊底部积液穿刺减压，以减少术后胆囊穿孔及出血等并发症的发生率，暴露胆囊三角，此时注意细致操作以避免损失胆囊动脉，结扎胆囊动脉和胆囊管，可以提前结扎胆囊动脉，使胆囊水肿减轻，进而其周围解剖关系更加清楚以便于操作。然后行胆囊剥离局部止血，进而取出胆囊，术中根据有无黏连及出血情况判断是否需要中转开腹操作。中转开腹手术全部采用了右侧肋缘下斜切口，顺行或逆行法切除胆囊。

1.3 观察指标 术中对4组患者术中失血量、手术时间、中转开腹的次数进行记录，其中术中失血量按照引流管中血液量以及纱布重量计算。同时术后对患者腹腔引流量和并发症的发生人数进行统计，将患者的术中失血量、手术时间、术中中转开腹的次数、术后患者的腹腔引流量和并发症与患者的一般情况进行比较分析。

2 结果

2.1 4组患者术中及术后情况比较 4组患者在手术时间(F=7.209)、术中失血量(F=8.542)和术后腹腔引流量(F=7.745)和中转开腹率(χ2=8.229)比较差异有统计学意义(P<0.05)。手术时间，甲组最短，丙组最长，差异有统计学意义(P<0.05)。术中失血量，甲组最少，乙组最多，两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后腹腔引流量，甲、丁组较少，乙组比甲、丁组多，丙组最多，差异均有统计学意义(P<0.05)。中转开腹率，甲组最低(5.00%)，乙、丙组稍高，分别为7.50%和10.00%，丁组最高(25.00%)，且丁组与其他3组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 患者一般情况与腹腔镜后中转开腹的关系 患者炎性反应严重(体温≥38℃，右上腹肌紧张，触诊触及胆囊以及白细胞计数>14.0×109)的中转开腹率高，差异有统计学意义(P<0.05)。B超能看见胆囊肿大、总胆红素>40 U/L、丙氨酶酸氨基转移酶>40 U/L、胆囊壁的厚度≥6 mm、胆囊颈部结石嵌顿、手术时机≥48 h的中转开腹率高，差异有统计学意义 (P<0.05)。年龄、性别比、肥胖、天冬氨基转移酶与中转开腹无关(P>0.05)。见表3～5。

表2 4组手术时间、术中失血量、术后腹腔引流量、并发症和中转开腹率比较

表3 临床资料与中转开腹的关系 例(%)

表4 临床资料与中转开腹的关系 例(%)

2.3 急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术中转开腹危险因素分析 Logistic多因素回归分析结果显示：右上腹肌紧张(OR=1.853，P=0.023)、白细胞计数(OR=1.012，P=0.001)、胆囊颈部结石嵌顿(OR=1.237，P=0.017)及手术时机(OR=0.146，P=0.010)是急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中转开腹独立危险因素。见表6。

表5 临床资料与中转开腹的关系 例(%)

表6 急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术中转开腹危险因素分析

3 讨论

急性结石性胆囊的病理基础是胆囊结石对胆囊壁的刺激以及梗阻了胆囊管，引起胆囊炎。若胆囊结石直径较小，短时间内能自行还纳，不会出现临床症状。若结石直径较大，结石便持续嵌顿在胆囊管中，胆囊内压持续升高，不及时解除梗阻，便引发急性结石性胆囊炎。对于急性结石性胆囊炎而言，由于胆囊壁充血水肿，渗血较多，这造成术中视野模糊，局部剥离不清。因此不建议在急性胆囊炎发作早期行腹腔镜胆囊切除术[7,8]。与开腹切除胆囊比较，腹腔镜下胆囊切除术可以缩短住院时间及康复时间，减少患者痛苦[9,10]。但是对于腹腔镜进行胆囊切除的手术时机尚无公认的最佳时间，而且各个研究间存在争议[11,12]。因此本研究通过对我科室160例急性胆囊炎患者的不同术后结局进行分析，探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的最佳时机，并对影响中转开腹的危险因素进行分析，为临床提供指导。结果发现急性结石性胆囊炎在发作48 h内是腹腔镜手术治疗最佳时机，发作48 h内纤维细胞尚未完全形成瘢痕组织，此时胆囊三角容易分离，手术视野较清晰。既往研究认为急性胆囊炎的急性反应期，胆囊及其周围组织炎性反应重、胆囊水肿充血明显、组织脆，行手术分离风险大，易造成周围组织损伤及出血等并发症发生，因此主张应在控制炎症后择期手术。但本研究通过将不同发病时期的胆囊结石患者进行分组，发现发作48 h内胆囊结石进行急性胆囊切除术是安全有效的。

对腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择颇有争议。大部分急性结石性胆囊炎的患者经非手术治疗后，梗阻的结石可退回胆囊，炎症自然也可消退。所以急性结石性胆囊炎患者一般在诊断明确开始时便进行胃肠减压等保守治疗。对于开腹和腹腔镜治疗急性胆囊炎的疗效分析，国内外诸多学者认为，在手术医师熟练掌握手术技术的前提下，腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的疗效确切并且是安全可靠的。由于在腹腔镜下进行操作，因此术中的视野是手术成功的关键。因此选择合理的手术时机对腹腔镜胆囊切除术至关重要。按照从发病到开始手术的不同时期分为4组进行对比研究发现，早期进行胆囊切除可以减少中转开腹率、并发症以及手术失血量，这和于世杰等[13]的研究一致。这对于临床上急性胆囊炎患者，如果患者就诊及时，发生在48 h内可以选择腹腔镜下胆囊切除，48 h以后的胆囊炎患者应根据患者的综合条件综合决定采取哪种方式对患者进行治疗。急性结石性胆囊炎发生后，除非胆囊管的梗阻及时得到梗阻，胆汁顺利流出，胆囊内压降低，否则大多数患者逐渐恶化。目前循证医学证据表明发病72 h内及早进行手术切除治疗可以明显降低疾病的进程，避免出现坏疽、化脓等恶化表现。因此，本研究认为发病72 h内的急性结石性胆囊炎患者优先选择腹腔镜胆囊切除术是有利于术后患者恢复，且手术实施的越早越好。

目前对于腹腔镜胆囊切除术术中中转开腹率的记载差异较大。影响中转开腹的危险因素较多，其中胆囊三角处理困难、腹腔粘连是主要危险因素。本研究通过对中转开腹的10个危险因素进行单因素Logistic回归分析，发现右上腹肌紧张、白细胞计数、胆囊颈部结石嵌顿及手术时机是中转开腹的独立危险因素，这和魏勇等[14,15]的研究结果不一致。其认为白细胞计数和手术时机是影响中转开腹的两个独立危险因素，而我们通过160例的患者研究发现，胆囊部结石嵌顿以及右上腹肌紧张也是影响中转开腹的独立危险因素。胆囊部结石嵌顿加剧胆囊炎症，右上腹肌紧张表明炎症弥漫至腹壁，说明炎症加重导致中转开腹几率加大。有研究认为在急性结石胆囊炎发作初期至48 h内，局部仍处于水肿期，这时候局部结构质地疏松，可以在细心谨慎操作下完成手术[16,17]。对于腹腔镜手术中转开腹率影响因素进行分析可以为合理应用腹腔镜提供一定的依据，减少患者的经济支出，避免医疗资源的浪费。本研究结果显示体温、右上腹肌紧张、白细胞计数、触及胆囊、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、胆囊壁厚度、胆囊颈部结石嵌顿以及手术时机均与中转开腹有关，从这些指标可以看出如果患者炎性症状以及嵌顿程度会对手术后效果存在影响，故对此类患者进行腹腔镜手术时应综合考虑患者的全身情况。急诊腹腔镜胆囊切除术手术难点在于粘连较重，出血多。组织粘连越严重，手术操作难度愈大，中转开腹的几率越大。急性胆囊炎72 h内胆囊壁虽充血水肿，但通常考虑到纤维细胞并未机化，因此，周围组织与胆囊壁之间连接较疏松，手术可顺利完成。而急性期过后，炎症机化造成与周围组织连接致密，分离时容易造成出血，且易损伤邻近组织和肠管。手术操作时，胆囊壶腹部分离时应格外小心，因为壶腹部是辨认胆囊三角的重要结构。若胆囊颈部有结石嵌顿，钳夹有困难，术中可采用切开胆囊颈，设法尽量取尽结石。关于中转开腹，我们需要正确的对待，并非是手术的失败，其目的是保障手术的安全性。其中中转开腹的指征如下：(1)血管或肠管损伤；(2)胆囊恶性变；(3)胆道损伤；(4)出血得不到有效控制。

本研究存在一些不足之处：(1)样本量不是足够大(每组40例)，今后仍需进一步加大样本含量提供数据的可靠性。(2)对患者施行腹腔镜手术时并非同一术者，但均为技术熟练的术者，这可能使结果存在一定的偏移。今后应开展大样本、多中心随机对照试验进一步确定急性结石性胆囊炎腹腔镜下切除的最佳治疗时机。(3)随访时间应进一步延长，探讨不同手术时期对远期的功能恢复的影响。

总之，对于早期(48 h内)急性结石性胆囊炎患者，如果患者不伴随严重的炎性症状以及严重嵌顿患者，对患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。我们初步探索出在急性胆囊炎发病的48 h内是可以行腹腔镜胆囊切除。对急性胆囊炎发病超过48 h或炎性反应程度严重者先行保守治疗后再择期手术治疗。