牙周内窥镜辅助龈下刮治对残留牙周袋疗效的随机对照临床研究

张杨珩 李厚轩 闫福华 谭葆春

南京大学医学院附属口腔医院·南京市口腔医院牙周病科，南京 210008

牙周炎是菌斑生物膜引起的牙周支持组织的慢性炎症性疾病。龈下刮治和根面平整术（scaling and root planing，SRP）是治疗牙周炎最常用的手段，其目的是移除牙根面的致病因素（如菌斑、牙石）以恢复牙周组织健康[1]。但传统SRP在操作过程中无法直视牙周袋内情况，主要以临床医生的操作手感来确定根面牙石是否已经去净。由于被抛光的牙石以及各种根面异常形态的存在，使得难以精确判断牙石是否完全去除，常不可避免造成牙石的残留。这些残留的牙石及后期快速聚集的菌斑会继续刺激软硬组织，导致牙龈的炎症及组织破坏的增加[2]。

牙周内窥镜已经作为牙周疾病诊断及龈下清创的一个重要辅助工具，可以实现间接的龈下可视化状态[3]。将探头插入牙周袋内，可以直观地观察牙周袋内的情况。内窥镜辅助SRP可以实现非手术下更为彻底的龈下清创。目前关于内窥镜辅助SRP的研究有限，其临床疗效的报道也不尽一致。Blue等[4]研究表明内窥镜辅助SRP与传统SRP均使得牙周炎位点的探诊深度（probing depth，PD）减少，但两组间无明显差异。廖雁婷等[5]发现与传统SRP相比，内窥镜辅助SRP术后6周及3个月时前牙PD≥6 mm的位点其PD显著降低，但尚缺乏更长随访时间的疗效观察。在临床中，基础治疗后仍残留的深牙周袋（PD≥5 mm）常常是龈下清创不易彻底、炎症较难控制的位点。本研究的目的是评估与传统SRP相比，牙周内窥镜辅助SRP是否对牙周基础治疗后残留牙周袋（PD≥5 mm）有更好的治疗效果，以为临床残留牙周袋位点的治疗方案的选择提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

研究对象为2016年4月—2019年2月在南京大学医学院附属口腔医院牙周病科就诊的慢性牙周炎患者。所有患者均了解本研究的目的、操作过程及相关风险和益处，并签署知情同意书。研究获得南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会的审查和批准[2017NL-031（KS）]。研究对象的纳入标准：1）年龄18～60岁；2）诊断为慢性牙周炎，1年内未行牙周治疗；3）牙周基础治疗后1个月复查，口内每个区至少有1个位点PD≥5 mm。排除标准：1）患有可能影响治疗效果的全身疾病（如糖尿病等）；2）1个月内曾全身性使用过抗生素；3）吸烟患者；4）处于妊娠期的女性患者。

与传统SRP治疗相比，内窥镜辅助SRP治疗后平均PD值降低1.0 mm以上认为具有临床推广意义。推断结论犯Ⅰ类错误的概率不超过0.05，犯Ⅱ类错误的概率不超过0.10，PD的标准差为1.0 mm，计算出2组需至少观察18例患者[4,6]。为了补偿在随访过程中患者的失访，每组各纳入20例患者。

1.2 研究方法

研究前对纳入患者进行牙周基础治疗，包括每次就诊时进行口腔卫生宣教（刷牙方法、牙线及牙间隙刷的使用），以及龈上洁治术和传统SRP。在1月后进行牙周检查，选择口内每个区至少有一个位点满足PD≥5 mm的患者进行后续研究。将患者随机分为2组：传统SRP组（SRP组）和内窥镜辅助SRP组（内窥镜组）。SRP组：对入组患者基线时PD≥5 mm的所有位点进行传统SRP治疗，包括超声龈下刮治（EMS公司，瑞士）和根面平整（Gracey刮治器，Hu-Friedy公司，美国），直到用探针检查确定根面已无牙石沉积及根面平滑。内窥镜组：对入组患者基线时PD≥5 mm的所有位点进行牙周内窥镜（Perioscopy公司，美国）辅助下的SRP，直到内窥镜下未见明显牙石。所有操作均由同一名牙周专科副主任医师进行。

1.3 疗效评价

在治疗前（基线）以及治疗后的3个月和6个月检查并记录纳入位点的PD、探诊出血（bleeding on probing，BOP）和附着丧失（attachment loss，AL）。所有的牙周探查由同一位不知道分组信息的牙周专科医生进行。PD和AL的测量使用手工牙周探针（Hu-Friedy公司，美国），PD测量龈缘至牙周袋底的距离，AL测量釉牙骨质界至牙周袋底的距离。BOP采用探诊出血的检查方法，探诊后检查该位点牙龈有无出血，记为BOP阳性或阴性。

1.4 统计分析

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。连续变量用均数±标准差进行描述，采用t检验进行分析。分类变量用频数或百分比进行描述，采用卡方检验进行分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

SRP组共有2例患者退出研究，其中1例失访，1例后续选择进行牙周手术治疗，因此共有18例患者完成研究。内窥镜组20例患者均完成了研究。

2组患者的一般情况及纳入位点PD深度分布特征的比较见表1。2组患者在年龄、性别组成上差异无统计学意义（P>0.05）。基线时2组的残留牙周袋PD深度分布特征差异无统计学意义（P>0.05）。

表 1 2组患者的一般情况及纳入位点PD深度分布特征的比较Tab 1 Demographic characteristics and PD distribution of two groups

2.2 2组治疗前后PD≥5 mm位点百分比的变化情况

2组不同时间PD≥5 mm位点百分比的比较见表2。与基线相比，治疗后3、6个月内窥镜组及SRP组PD≥5 mm位点百分比均降低（P<0.05）；治疗后6个月与3个月相比，内窥镜组PD≥5 mm位点百分比降低（P<0.05），而SRP组差异无统计学意义（P=0.89）。与SRP组相比，内窥镜组治疗后3、6个月PD≥5mm位点百分比均降低（P<0.05）。

表 2 2组不同时间PD≥5 mm位点百分比的比较Tab 2 Comparison of the percentage of sites with PD≥5 mm in 2 groups at different times

2.3 2组治疗前后牙周临床指标的变化情况

2组不同时间PD的变化见表3。基线时，内窥镜组与SRP组的PD差异无统计学意义（P=0.22），具有可比性。与基线相比，治疗后3、6个月内窥镜组及SRP组PD均降低（P<0.05）；治疗后6个月与3个月相比，内窥镜组PD降低（P<0.05），而SRP组差异无统计学意义（P>0.05）。与SRP组相比，内窥镜组治疗后3、6个月 PD均降低（P<0.001）。

2组不同时间AL的变化见表4。基线时，内窥镜组与SRP组的AL差异无统计学意义（P=0.24），具有可比性。与基线相比，治疗后3、6个月内窥镜组及SRP组AL均降低（P<0.05）；治疗后6个月与3个月相比，内窥镜组AL降低（P<0.05），而SRP组差异无统计学意义（P>0.05）。内窥镜组与SRP组相比，治疗后3个月二者AL差异无统计学意义，治疗后6个月内窥镜组AL低于SRP组（P<0.001）。

表 3 2组不同时间PD的变化Tab 3 PD changes in 2 groups at different times mm

表 4 2组不同时间AL的变化Tab 4 AL changes in 2 groups at different times mm

2组不同时间BOP阳性位点百分比的变化见表5。基线时，内窥镜组与SRP组的BOP阳性位点百分比差异无统计学意义（P=0.37），具有可比性。与基线相比，治疗后3、6个月内窥镜组及SRP组BOP阳性位点百分比均降低（P<0.05）；治疗后6个月与3个月相比，内窥镜组BOP阳性位点百分比降低（P<0.05），而SRP组差异无统计学意义（P>0.05）。内窥镜组与SRP组相比，治疗后3个月二者BOP阳性位点百分比差异无统计学意义，治疗后6个月内窥镜组BOP阳性位点百分比低于SRP组（P<0.001）。

表 5 2组不同时间BOP阳性位点百分比的变化Tab 5 BOP (+)% changes in 2 groups at different times

2.4 2组不同深度牙周袋位点治疗前后的PD、AL变化情况

根据基线时的PD，将位点分为中度牙周袋（5 mm≤PD≤6 mm）和深度牙周袋（PD>6 mm）位点。2组不同深度牙周袋位点治疗前后PD的变化见表6。中度牙周袋位点，治疗后3、6个月2组的PD均下降至4 mm以下。深度牙周袋位点，内窥镜组3、6个月的PD均下降至4 mm以下，且6个月低于3个月（P<0.05）；SRP组3、6个月时PD分别为（4.32±1.72）、（4.44±1.99）mm，二者间差异无统计学意义（P>0.05）。2组不同深度牙周袋治疗前后AL的变化趋势与PD相一致（表7）。

表 6 2组不同深度牙周袋位点治疗前后PD的变化Tab 6 PD changes in 2 groups with different depth at different times mm

3 讨论

在牙周维护治疗中，残留的牙周袋是牙周炎进展以及牙齿丧失的一个危险因素。经基础治疗后PD仍≥5 mm的位点，通常会需要进一步的治疗，如再次SRP、牙周翻瓣术等。再次SRP对这些残留的牙周袋位点疗效较为有限。而翻瓣术虽能直视下清除菌斑牙石，实现更高的清创效率，但也容易导致术后牙龈萎缩、牙根暴露、疼痛明显及愈合时间较长等问题。此外，对于全身状况不佳的患者，手术治疗也具有更高的治疗难度和并发症风险。因此，如何实现更为彻底的非手术下的龈下清创，对于残留牙周袋位点的病变控制及患牙预后尤为重要。

本研究的结果表明，内窥镜辅助SRP治疗3个月后，79.9%的牙周袋位点袋深降至5 mm以下，6个月后86.2%的牙周袋位点袋深降至5 mm以下，而SRP组3个月时的改善率为73.2%，6个月时无进一步改善。这表明内窥镜辅助SRP能够更好地改善位点的牙周袋深度，减少需要翻瓣手术治疗的位点。汪婷婷等[7]报道，经内窥镜辅助SRP治疗3个月后PD≥5 mm位点的百分比显著改善，与本研究的结果一致，但该研究中未设置对照组，因而不能判断内窥镜辅助SRP对残留牙周袋位点的治疗是否较传统SRP更具优势。

本研究还评估了内窥镜辅助SRP对PD≥5 mm位点的PD、BOP和AL的改善情况。结果发现，在治疗后3个月和6个月，内窥镜组和SRP组残留牙周袋位点的PD、AL和BOP均较基线时有所改善（P<0.05）。这表明内窥镜辅助SRP和传统SRP都能够改善牙周袋位点的临床指标。在治疗后6个月，SRP组PD、AL和BOP较3个月时无进一步改善，而内窥镜组6个月时牙周临床指标仍进一步改善，且对于深牙周袋的改善明显优于SRP组。这表明，内窥镜辅助SRP更具优势，尤其具有更好的远期疗效。

一项评估各种龈下清创方式疗效的研究[8]表明，经过传统SRP后，可有高达30%的根面被残留牙石覆盖。这些残留牙石可能成为牙周袋再感染的来源。Geisinger等[9]研究报道，内窥镜的使用能够显著提高牙石清除率，尤其在深牙周袋中（PD>6 mm）的效果更为显著。牙石清除率更高可能是内窥镜辅助SRP对牙周袋位点改善更具优势的主要原因。Kuang等[10]的Meta分析研究表明，牙周内窥镜辅助龈下刮治可以实现更有效的龈下牙石清除及牙龈炎症的改善，但因相关随机对照研究较少，尚不能为牙周内窥镜辅助SRP在PD、AL等临床指标改善上是否优于传统SRP提供足够证据。卢静一等[11]报道，牙周内窥镜辅助SRP可明显降低牙石残留，3个月后患者的PD和BOP阳性位点的数量明显改善。廖雁婷等[5]研究发现，与传统SRP相比，内窥镜辅助SRP术后6周及3个月能显著降低PD≥6 mm前牙位点的PD，本研究结果与其一致。Avradopoulos等[12]报道，内窥镜组与传统SRP组治疗后1、3个月的PD改善无明显差异，但纳入该研究的患者为已完成牙周基础治疗并已进行至少1年以上牙周维护治疗的患者，这些患者炎症持续的位点可能对SRP治疗的反应本身就十分有限。在Blue等[4]的研究中，对纳入的位点未进行袋深的区分，较多轻度牙周袋的纳入可能是内窥镜组与SRP组疗效无明显差异的原因之一。研究[9]表明，对于轻度牙周袋，传统的龈下刮治与内窥镜辅助刮治在牙石清除效率上并无差异。此外，慢性牙周炎治疗后的组织修复是一个长期的过程，目前的研究常常是随访了治疗后数周或3个月[4-5,7]，随访时间较短，内窥镜的长期疗效可能尚未体现。本研究同时观察了术后3个月和6个月的疗效情况，明确了内窥镜辅助SRP的远期效果。

本研究进一步对不同袋深的牙周袋位点进行分析，结果表明，内窥镜组的中度牙周袋位点PD在治疗3个月时较SRP组就有更大程度的改善（P=0.001），而在深度牙周袋中，治疗6个月时内窥镜组PD改善才明显优于SRP组。AL的改善情况与PD相一致。这表明内窥镜辅助SRP对于深牙周袋的疗效需要更长期的随访观察。

本研究表明，与传统的SRP相比，内窥镜辅助SRP可更有效地减少PD≥5 mm的牙周袋位点数量，有效改善PD、AL和BOP等临床指标。对于基础治疗后仍残留的深牙周袋，内窥镜辅助SRP可以作为一种治疗方式的选择，可以减少需要手术的位点。内窥镜辅助SRP在长期疗效上更具显著优势，在治疗后应进行长期随访。在后续的研究中，将对更多的临床因素（如松动度、根分叉病变、骨吸收水平等）进行观察，以评估内窥镜辅助SRP的适用位点及临床疗效。同时，需要更长的随访观察期以明确长期疗效，为其临床推广应用提供依据。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。