孕前腹腔镜下宫颈环扎术后单胎足月分娩一例报告

徐亚玲，常颖，陈叙



孕前腹腔镜下宫颈环扎术后单胎足月分娩一例报告

徐亚玲，常颖，陈叙

【关键词】宫颈功能不全；环扎术，宫颈；早产；分娩；分娩时机

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：53-54）

早产在现代产科临床中是一个主要的挑战，并且在低风险初产妇中也在不断上升[1]，其原因是多因素的，目前尚未明确病因；在所有孕妇中宫颈功能不全的发生率为0.5%～1%，复发风险是30%[2]，是早产发生的重要原因之一。治疗或预防性宫颈环扎术是宫颈功能不全管理的推荐方法。有循证证据支持，通过宫颈环扎术能减少早产发生率[3]。主要的宫颈环扎术有3种，包括经阴道完成的改良McDonalds术式和Shirodkar术式，经腹完成（开放式和腹腔镜下）的宫颈环扎术。当经阴道宫颈环扎术失败后临床医生会考虑采用经腹宫颈环扎术以试图完成宫颈支持。笔者通过分享1例经腹腔镜下宫颈环扎术后成功足月分娩一健康胎儿孕妇的病例，对经腹宫颈环扎术这一手术方式以及术后妊娠分娩时机等相关问题进行分析及文献复习讨论，期望能为临床医生所借鉴。

1　临床资料

患者女，37岁，经腹宫颈环扎术后3年，此次孕36+5周，于2015年8月12日因自觉偶有宫缩，胎动时子宫下截处有疼痛感3 d，未见红，破水，入院待产。既往史：该孕妇22岁结婚，孕5产1。2000年足月阴道分娩一活女婴，现身体健康。2006年孕17周（自然受孕）无诱因自然流产1次；2012年准备行体外受精-胚胎移植术前检查发现宫颈功能不全（8号扩张棒无阻力通过）；2013年孕14周（自然受孕）无诱因自然流产1次，同年再次怀孕，孕50 d左右B超提示胚胎停育，行人工流产1次。患者于2013年行腹腔镜下宫颈环扎术+输卵管通液术+插管通液术+吸宫术+宫颈息肉电切术+盆腔粘连松解术。术中可见子宫大小正常，外观未见明显异常，右侧输卵管与卵巢呈膜样粘连，左侧输卵管及卵巢外观未见明显异常。宫腔镜检查见宫颈管2枚息肉，宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见，后壁轻度息肉样增生。宫颈环扎术于子宫颈内口水平，宫旁右侧，避开血管、膀胱自后右前缝入穿出，同法处理左侧。环扎带自宫颈前方打结牢固。现病史：患者平素月经规律，周期28 d，经期4～5 d，最后1次月经日2014年11月28日，此次自然受孕。停经30 d自测尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）阳性，无明显早孕反应，孕早期无感冒、

作者单位：300070天津医科大学（徐亚玲）；天津市中心妇产科医院（常颖，陈叙）

入院诊断：孕5产1,孕36+5周，左枕前位（LOA），经腹宫颈环扎术后，妊娠合并肥胖一级。于2015年8月18日因患者主诉胎动时子宫下截处疼痛感增加，触诊子宫下截处轻压痛，故在蛛网膜下腔麻醉+硬膜外麻醉下行子宫下段横切剖宫产术+刮宫术+宫颈缝线拆除术。剖宫产术中探查盆腔可见子宫粉红色，稍右旋，下截菲薄，长约7 cm，宽12 cm,透过浆膜层可见宫腔内羊水成分及胎发；以LOA位娩出一男活婴，脐带绕颈1周，羊水清亮，1 min Apgar评分10分，出生体质量3 400 g；并在膀胱反折腹膜下1 cm可见宫颈缝扎线，见图1（见后插二）。患者要求行宫颈缝线拆除术，探查子宫双侧附件正常。

2　讨论

2.1宫颈环扎术宫颈功能不全的传统治疗是在孕11～14周经阴道的预防性宫颈环扎术[4]。从1955年经阴道宫颈环扎术开始使用，但是当子宫颈处存在解剖（宫颈锥切术后，宫颈管畸形，其他宫颈手术等）因素时存在很大的失败率。当经阴道宫颈环扎术失败后，经腹宫颈环扎术的开展为这些宫颈条件很差的宫颈机能不全孕妇带来了希望，有临床数据显示其可能获得较高的成功率[5]。经腹（腹腔镜下）完成的宫颈环扎术通常适用于已诊断为宫颈机能不全，但由于解剖结构的限制(如宫颈切除术后)不能行经阴道宫颈环扎术的患者;或者为了防止经阴道宫颈环扎术失败而导致胎儿丢失的孕中期患者[6]。经腹宫颈环扎术有两种：开放式手术和腹腔镜下手术。开放式经腹宫颈环扎术需要进行2次手术，即宫颈环扎手术和剖宫产分娩手术。术后腹腔内的肠道粘连与手术方式相关，并且需要长时间的住院治疗和恢复[7]。而腹腔镜下的宫颈环扎术有许多优点：一方面，在腹腔镜下比经阴道或开腹手术提供更好的子宫颈峡部的视野，这样更能够接近于子宫颈内口进行缝合；另一方面，腹腔镜下的宫颈环扎术在孕前更加安全，可避免孕期手术的需要。也有证据表明，腹腔镜下的宫颈环扎术可减少住院时间和更快的恢复。另外，如患者还有再次妊娠的计划，经腹宫颈环扎术可在分娩时不拆除缝线，避免了患者在妊娠期间手术需要。

2.2分娩时机的选择在该患者剖宫产分娩手术过程中，探查盆腔可见子宫下截菲薄，长约7 cm，宽12 cm，透过浆膜层可见宫腔内羊水成分及胎发，似有随时破裂的风险。术后诊断：孕5产2，孕37+4周已产，左枕前位（LOA），经腹宫颈环扎术后，妊娠合并肥胖一级，先兆子宫破裂。出现这种现象的可能原因是经腹宫颈缝线环扎的位置在解剖内口，位置较高影响子宫下截伸展，因此应考虑经腹宫颈环扎术患者的最佳分娩时机。在2014年美国妇产科医师学会（ACOG）发布的《Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency》临床指南指出，经腹宫颈环扎术若无特殊分娩指征，应在孕39周之后进行剖宫产分娩，宫颈缝线可根据患者有无再次妊娠计划以及患者意愿决定是否拆除[8]。在近10年的15篇个案报道和一篇系统回顾性文献中，经腹（开腹或腹腔镜下）宫颈环扎术患者计划的择期剖宫产分娩时间在孕37或38周[9-12]。Riiskjaer等[13]报道，当地的地区指南中规定腹腔镜下宫颈环扎术后计划剖宫产分娩时间在孕38到39周，但是分娩具体时间需要根据患者有无临产、胎膜早破以及其本人意愿来选择。另外，孕妇超声检查提示的宫颈长度是否应该作为分娩时间选择的依据目前尚无相关指南和推荐，一个使用聚丙烯网在腹腔镜下治疗宫颈机能不全的个案报道中，当孕妇晚期超声提示宫颈长度只有2 cm时，选择在孕满37周时进行剖宫产分娩[14]，这项报道提示在考虑患者分娩时间时应该参考超声检查，但是目前尚无有关超声估计胎儿大小和经腹宫颈环扎术分娩时间选择的相关报道。Umstad等[15]对22例经腹环扎术后妊娠孕妇的结局进行了分析，但是也仅仅分析了无特殊情况37周之后择期剖宫产分娩的结果，胎儿平均体质量2 893 g（1 070 g～4 328 g）。

经过对本案例的诊治分析以及对相关文献报道复习，笔者认为，对于合适的患者腹腔镜下宫颈环扎术是一种损伤小、安全和有效的手术方式，可以代替传统的剖腹手术的。关于经腹宫颈环扎术患者何时为分娩最佳时机的评估，除了出现胎膜早破、胎儿宫内窘迫和临产先兆等因素必须立即剖宫产分娩外，虽然国际指南推荐尽可能延长孕周至39周以后择期进行剖宫产分娩，但是也要根据每个孕妇的具体情况考虑其临床症状、既往孕产史，同时结合超声提示的宫颈长度、胎儿大小等具体临床情况进行综合分析选择最佳的分娩时间。就本案例来讲，患者曾有过一次足月阴道分娩史以及2次中期妊娠流产史，在孕36周开始自觉宫缩并且胎动时有下截处疼痛感，孕37+4周胎动时下截处疼痛感增加且触诊子宫下截处轻压痛进行了剖宫产分娩；结合该患者手术时所见，笔者提出，对于具有阴道分娩史、多次孕中期流产史或早产史的经腹宫颈环扎的孕妇，应该在孕晚期结合临床症状（如胎动时子宫下截处疼痛感、触诊子宫下截有轻压痛等）提前进行择期剖宫产分娩。由于目前对于经腹宫颈环扎术后患者分娩时机的评估仍缺乏大量的临床证据，因此需要在以后的临床工作中积累更多的经验。

参考文献

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[本文编辑李淑杰]

妇科肿瘤研究 综述

通信作者：陈叙，E-mail：chenxu2665@126.com发热史；孕6+6周无明显诱因阴道少量出血，口服保胎药、肌内注射（肌注）黄体酮保胎至孕13周，唐氏综合征筛查低风险，致畸病毒检查阴性，孕16周自觉胎动；孕26周50 g口服葡萄糖耐量试验结果血糖6.7 mmol/L；定期产检，孕期血压平稳，双下肢不肿。产科检查：宫高35 cm，腹围102 cm，偶有宫缩，胎心145次/min，胎膜未破。患者入院B超提示：宫内孕,单胎头位（超声相当于孕37+2周），胎儿脐带绕颈1周，宫颈管长度38 mm，宫颈内口未见开大，呈T型。

收稿日期：（2016-01-12）