快速康复治疗方案对ICU重症急性胰腺炎的疗效观察

花保安，吴化奎

随着对重症急性胰腺炎病理生理的认识逐步深入和临床经验的积累，治疗理念已经发生了巨大的变化，主张开腹手术清创甚至胰腺切除的大手术干预措施已基本摒弃，逐渐向介入微创及保守治疗转化。尤其是近年来重症医学专业知识的快速推进，其整体的观念、系统化的治疗模式、先进的监护设备、全面的器官支持及不断汲取多学科先进治疗理念等为各类重症胰腺炎病人，特别是重症急性胰腺炎病人成功救治提供了切实有效的治疗手段。我院重症医学科于2016年4月至2019年12月对收治的重症急性胰腺炎病人依据新进展采取了快速康复治疗方案，并与2010年1月至2016年3月收治的传统常规治疗重症急性胰腺炎病人资料进行回顾性对照分析，探讨快速康复治疗方案在重症急性胰腺炎的临床疗效。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入符合诊断标准及排除标准的重症急性胰腺炎病人96例。其中2016年4月至2019年12月对照组46例，男26例，女20例；年龄(57.3±10.6)岁。2010年1月至2016年3月观察组50例，男29例，女21例，年龄(55.4±11.5)岁。2组病人一般资料均具有可比性。2组病因分布差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。本研究观察组快速康复治疗方案经医院伦理委员会批准授权，病人及家属均签署了知情同意书，并告知相关注意事项。纳入标准：(1)根据修订的亚特兰大重症急性胰腺炎诊断标准[1]，符合胰腺炎临床症状及生化标准，伴有持续性(>48 h)器官功能障碍(单器官或多器官)，改良Marshall评分≥2分；(2)发病后治疗干预时间间隔小于72 h。排除标准：(1)检查确诊为胰腺肿瘤；(2)既往曾有恶性肿瘤史；(3)原发性心、肺、脑、肝、肾等疾病；(4)年龄≥80岁；(5)创伤性胰腺炎；(6)自动出院病人。

表1 观察组与对照组病因比较[n；构成比(%)]

1.2 治疗方法 对照组按照常规治疗方法，主要措施包括早期液体复苏、血管活性药物应用、血液净化、必要的呼吸支持、长期禁食、持续性胃肠减压、抑酸、抑制胰腺外分泌制剂应用、维持酸碱水电解质平衡、预防性抗生素应用、白蛋白或血浆提高胶体渗透压、中药芒硝腹部外敷以促进炎症和渗出液的吸收、生大黄保留灌肠或胃管内注入以促进肠蠕动等。观察组除上述部分传统常规治疗方法外，入院后予以充分镇痛：地佐辛20 mg加入0.9%氯化钠溶液46 mL持续泵入，对照组采用度冷丁必要时应用，2组均采用重症监护室疼痛观察工具法(CPOT)评分予以评估；观察组入院后24～72 h内待病人循环基本稳定(停止或减量血管活性药物应用)，6 h胃肠减压小于500 mL后，经鼻胃管鼻饲或经口予以稀米粥进食，并逐渐过渡软食；鼓励病人病床上肢体活动和制定下床活动方案并督促实施；减少或提前终止导尿管或深静脉置管放置时间等。治疗期间2组并发症的处理：相关感染在留取标本培养基础上加大抗感染力度；导管源性感染予以拔除导管，必要时改变穿刺位置；胸腔积液、腹腔积液、腹膜后积液、胰腺周围感染、腹腔感染行超声定位下经皮穿刺置管引流；假性囊肿形成无合并感染及压迫梗阻，均未予以特殊处理；深静脉血栓形成予以下腔静脉滤网置放等。注意观察病人腹部情况、生命体征变化。

1.3 观察指标 比较2组病人疼痛评分，全身并发症及局部并发症，包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、休克、急性肾功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能障碍综合征(MODS)、导管源感染、肺部感染、腹腔感染、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死、胰腺脓肿、假性囊肿形成、深静脉血栓形成、输液时间、体质量下降程度、死亡率、ICU住院时间及住院总体费用。

1.4 转科室或出院标准及随访计划 呼吸循环稳定，感染指标基本控制，无腹痛腹胀，完全经口饮食，下床自由活动，全身并发症得以控制。2组均执行相同的转科或出院标准。转科或出院后1、2、4周进行会诊或电话随访，监测生化指标及胸腹腔胰腺CT检查。

1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组并发症发生情况的比较 观察组ARDS、MODS、感染性相关并发症及深静脉血栓形成的发生率均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 2组并发症发生情况比较[n；百分率(%)]

分组腹腔感染泌尿系感染急性液体积聚胰腺及胰周组织坏死胰腺脓肿胰腺假性囊肿深静脉血栓形成总并发症例数观察组 4(8.00)0(0.00)24(48.00)16(32.00)2(4.00)8(16.00)0(0.00)36(72.00)对照组13(28.26)5(10.87)28(60.87)15(32.61)8(17.39)12(26.09)4(8.70)44(95.65)χ26.485.731.580.0044.601.484.549.65P<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05<0.01

2.2 2组治疗后CPOT评分及其他临床指标 治疗后，观察组CPOT评分低于对照组，静脉输液时间、体质量下降量、住院时间和住院费用均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表3)；观察组实施控制性液体复苏，而2组休克及肾功能衰竭发病率并未增加；对照组死亡率8.70%(4/46),与观察组死亡率4.00%(2/40)差异无统计学意义(χ2=0.90，P>0.05)。

表3 2组治疗后CPOT评分及其他临床指标的比较

3 讨论

长期以来，重症急性胰腺炎的治疗问题一直争议不断，主要包括：手术与否；进食时机及方式；肠内营养与肠外营养；液体复苏；镇痛模式等等，这些问题解决方案的差异直接影响着病人的病程及预后。本研究采用回顾性对照性治疗分析研究，研究表明快速康复治疗方案可以明显改善病人临床症状及营养状况，减少了并发症的发生，缩短了住院时间，降低了住院费用，并加快了病人的康复。

本研究中2组病人早期均强调快速液体复苏，观察组为了实现控制性输液，更加强调了血管活性药物的早期应用，及在分布性休克基本纠正后强调适当的负平衡状态。超量液体复苏是导致血管内液体外渗及凝血机制恶化重要因素之一，控制性液体复苏能显著减少ARDS及MODS的发生，而休克及肾功能衰竭发病率并未增加，表明控制性液体复苏在重症急性胰腺炎治疗应用中安全有效。

胰腺炎初期阶段的治疗措施主要集中在积极的容量复苏、早期肠内营养支持和充分的镇痛[2]。重症急性胰腺炎突出的症状是剧烈的腹痛，提高重症病人在接受重症医疗过程中的舒适性是ICU镇痛、镇静治疗的重要目标[3]。剧烈疼痛不但引起病人精神不安，又可使Oddi括约肌痉挛，加重病情[4]。ICU拥有的优越的监护设备和优异的护理质量是重症病人呼吸循环代谢等生命体征得到动态有效监护的重要保障，如何既能改善病人临床症状又能保障病人的安全是治疗的关键。地佐辛整体效应产生镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制作用；以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物不具有导致肠麻痹及术后恶心呕吐的药理学特征[5]。本研究观察组采用小剂量地佐辛持续泵入，病人未见明显恶心呕吐症状及肠麻痹增加。有研究[6]表明，镇痛镇静治疗还可以发挥脏器保护作用，诸如调控应激，减轻炎症反应和缺血/再灌注损伤，减少氧耗和氧需，降低病人的代谢率，为器官功能的恢复赢得时间。我们的结果显示，充分镇痛的观察组CPOT分值明显低于对照组，表现为病人安静舒适，未增加并发症发生率，提高了病人生活质量。

研究[7-10]表明，急性炎症发作的胰腺需要通过禁饮食以使之休息的假说似乎并不能被实验或临床观察证据所支持。LODEWIJKX等[11]总结认为，当病人能够耐受时，经鼻胃管实施肠内营养似乎也是安全的；《2017急性胰腺炎中西医结合诊断和治疗共识》[12]鼓励重症急性胰腺炎病人入院后尽早启动肠内营养，并指出麻痹性肠梗阻是唯一禁忌。2019年世界急诊外科协会(WSES)关于重症急性胰腺炎的管理指南[13]建议使用肠内营养来预防肠道功能衰竭和感染性并发症。重症急性胰腺炎早期进食，不是单纯的补充营养，更重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜功能，进一步改善各脏器功能；重症急性胰腺炎使用肠内营养其预防感染意义大于营养支持本身[14]。我国既往重症急性胰腺炎尤其是坏死性胰腺炎治疗方案多以手术清除坏死组织、甚至胰腺切除为主，但附加手术创伤大，严重干扰了腹腔结构，腹腔感染增加，肠麻痹时间长。现代微创技术及加速康复外科等方面的研究进展，已从根本上开始改变急性胰腺炎的诊治模式[15]。当今，超声及CT定位穿刺、内镜逆行胰胆管造影、内镜乳头括约肌切开术的应用，血液净化技术的开展，已显著改善了重症急性胰腺炎病人的预后。我科2016年3月以前对于重症急性胰腺炎病人早期饮食问题是严格禁食的，一周左右病人在X线透视下置入鼻空肠管方予以空肠肠内营养支持，禁食时间长，持续性胃肠减压，病人饥饿难耐，病人住院期间体质量消耗明显。回顾这一阶段对照组死亡病人，其病程后期均严重消瘦，营养不良，机体抵抗力差，最后合并感染多器官衰竭死亡。2016年4月我科应用快速康复治疗方案，对于重症急性胰腺炎病人均在入院24～72 h给予早期经口或经鼻胃管进食，一开始予以米粥，耐受后予以半流质饮食，尽早拔除鼻胃管。本研究显示，观察组早期经口或经鼻胃管肠内营养支持在临床症状和脏器功能改善、导管源性感染、腹腔感染、体质量消耗等方面均明显优于对照组，表明重症急性胰腺炎病人早期肠内营养不仅切实可行，而且起到了显著的治疗作用。

长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形成的风险，还会产生其他不良影响，如胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等[16]。重症病房封闭的空间及管理条例加上传统的重症治疗理念约束了病人主动或被动活动。本研究观察组在病人一入科即实施床上活动及下床活动计划，血液净化深静脉置管采取经颈部深静脉置管术，使得病人在血液净化时不影响四肢活动，在血液净化实施完毕，和血管活性药物停止使用后立即拔除深静脉导管及导尿管，立即实施每天下床活动计划，此举可有效减少病人深静脉血栓形成、体质量丢失及肺炎等感染相关并发症的发生。

深静脉置管对于重症医学科的病人是常规的操作，是快速补液、血管活性药物应用及血液净化应用时的必要路径，短期应用则并发症少，但若长期应用，导管源性感染增加，尤其是长期肠外营养支持，导管源性感染风险更大。本研究显示对照组导管源性感染率明显增多，增加了输液时间，加重了病人住院费用。对于胸腔腹腔及腹膜后渗液，一般通过超声引导行经皮穿刺置管引流，避免渗液聚集于体内，待渗液减少即刻拔除引流管减少感染概率[17]。对照组腹腔感染较观察组增多，其原因在于对照组在腹腔积液及胰腺周围穿刺引流时间过长，而观察组采取尽早期拔除，必要时再予以穿刺策略，降低了相关感染性风险。留置导尿对休克复苏监测每小时尿量是必要的措施，但在休克纠正后须尽早拔除，本研究表明此举能显著减少泌尿系感染的发生率。

基于ICU重症监护下重症急性胰腺炎病人采取充分镇痛，控制性液体管理，早期进食，早期活动等加快康复治疗方案，可明显减少重症急性胰腺炎病人的并发症发生率，减少住院时间及住院费用，改善病人生活质量及生活品质，并且不增加病人的死亡率，表明该治疗方案安全有效，有望成为重症急性胰腺炎病人治疗的替代方法。当然，此方案仍有值得进一步研究的空间，如不同原因的重症急性胰腺炎个体化治疗，镇痛镇静的多模式化管理，营养与代谢的优化支持，早期活动的目标导向等。