不同年龄段新型冠状病毒肺炎的临床和CT影像特征分析

刘传苗，徐 鹤，李淑华，赵灿灿，李小虎，王 健，赵 伟，施 彪，谢宗玉

目前，新型冠状病毒疾病(coronavirus disease 2019,COVID-19)的爆发引起了全世界广泛关注[1]。由于新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCov)可人传人进行传播[2-4]，所以，早期快速筛查并将可疑或确诊的COVID-19病人进行隔离是目前公认的重要防控措施。诊断COVID-19的金标准为呼吸道或血液标本中2019-nCov核酸阳性[5]。由于部分病人早期可表现为多次2019-nCov核酸阴性[6]，为早期快速诊断带来一定的困难，不利于2019-nCov传播的防控。多项研究[2,7-9]表明，COVID-19病人出现发热、干咳、乏力，肺CT影像表现具有一定的特异性，为COVID-19早期诊断提供了可靠的依据。但是，并非每位病人的影像表现都比较典型，也有部分病人病灶局限累及1～2叶，单发或非胸膜下，对于这些非典型病人的影像在年龄分布上有无特点，是本研究关注的方向之一。本文就不同年龄组的临床和CT影像特点进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集蚌医一附院、安医一附院、浙江同德医院2020年1月24 日至2月11确诊的符合新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)COVID-19病人(含38例有疫区旅居史者)临床及CT影像资料，所有病人均评估初次CT影像资料。107例中男61例，女46岁，年龄7～89岁。入选标准：(1)呼吸道或血液标本中2019-nCov核酸阳性；(2)临床及初次CT影像资料完善。排除标准：(1)图像质量不佳(比如呼吸不配合病人)，不能满足纹理分析要求；(2)肺CT未发现明显异常。收集临床基本资料(性别，年龄)，临床症状(有无发热，咳嗽，乏力，头晕、头疼，胸闷、胸痛，呼吸困难，全身酸痛或其它)，实验室检查[有无C-反应蛋白(CRP)增高，白细胞异常，淋巴细胞减低]及有无疫区旅居史[5]。根据不同年龄段将COVID-19病人分为3组(见图1)：<30岁组，30～60岁组和>60岁组。将COVID-19分为轻或普通型和重或危重型[5]，24例重型或危重型病人的年龄频率分布见图2。

1.3 CT检查与图像分析 所有病人均使用美国Light Speed 64排螺旋CT(VCT)、日本东芝Aquilion 64层和德国西门子公司Emotion 16排扫描仪行高分辨CT扫描，扫描参数：120 kV，35 mAs，螺距1.2，视野320 mm×320 mm，采集矩阵512×512，重建层厚：0.625～1.25 mm。所有图像传送至PACS工作站(ADW4.6 GE)，由2名胸组放射科医生解读，如有异议，经商议后取得一致意见。分别在肺窗(窗宽1 500～1 600，窗位-600～-800)，纵隔窗(窗宽400～500，窗位20～40)进行观察病灶。首先，在肺窗观察病灶位置(是否为胸膜下)，累及肺叶，形态(磨玻璃影，结节影)，并观察是否合并晕征、反晕征、铺路石征、筛孔征、腔征(空泡或空腔)、树芽征、间质受累、血管扩张和支气管扩张。在纵隔窗观察肺内病灶是否存在实性成分、有无胸腔积液、胸膜增厚及淋巴结肿大。

1.4 统计学方法 采用方差分析和χ2检验。

2 结果

2.1 临床特征分析 轻或普通型83(77.6%)例，重或危重型24(22.4%)例，重型或危重型频率峰值出现在60～80岁。临床症状典型表现为发热105例(98.1%)，咳嗽83例(77.6%)，部分可表现为乏力25例(23.3%)，头晕、头疼12例(11.2%)，胸闷、胸痛23例(21.5%)，呼吸困难14例(13.1%)，全身酸痛10例(9.3%)。实验室检查CRP增高68例(63.6%，)，WBC异常45例(42.1%)(其中3例升高，42例减低)，淋巴细胞减低47例(43.9%)。

2.2 CT表现 以多发病灶[71(66.4%)]、磨玻璃影[101(94.4%)]、胸膜下病灶 [101(94.4%)]、晕征 [84(78.5%)]及血管扩张 [96(89.7%)]为典型表现，可表现为结节样[18(16.8%)]改变(见图3、4)；部分病灶内见实性成分[62(57.9%)]、反晕征 [7(6.5%)]、铺路石征 [37(34.6%)]、筛孔征 [12(11.2%)]、腔征[11(10.3%)]、树芽征 [3(2.8%)]、支气管扩张[47(43.9%)]；23例(21.5%)见胸膜增厚，9例(8.4%)见少量胸腔积液，7例(6.5%)见淋巴结肿大。

2.3 不同年龄组间临床特点 107例COVID-19病人中，呼吸困难多见于>60 岁组，差异有统计学意义(P<0.01)；白细胞异常病人中除3例表现为白细胞升高外，其余均减低。轻或普通型多见于<30岁组、30～60岁组，重或危重型多见于>60岁组，差异有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

表1 COVID-19病人临床资料比较(n)

2.4 不同年龄组间CT影像特点 3组COVID-19病人，年龄越大组更常见多肺叶累及，差异有统计学意义(P<0.01)；本文中胸膜增厚均为轻度，胸腔积液除1例中等量外，其余均为微量积液。单发非胸膜下病灶：<30岁组3例(20%，3/15)，30～60岁组1例，>60岁组0例。铺路石征、实性成分多见于>60岁组，差异有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 COVID-19病人CT影像资料分析(n)

3 讨论

107例COVID-19病人中35.5%(38/107)有武汉旅居史，典型的临床表现为发热、咳嗽，少见的有乏力、头晕、头疼、胸闷、胸痛、呼吸困难等，除咳嗽较SONG等[8]报道比率高以外(77.6%，83/107；47%，27/51)，其它临床表现与先前的文献[8,10-11]报道相似。本文呼吸困难在>60 岁组病人的发生率相对较高，与>60岁组病人年龄偏大，重型危重型病人偏多密切相关，也从侧面反映了老年人对2019-nCoV抵抗力差，肺部受累后换气功能下降，血氧含量减低，诱发组织器官缺氧，病人通过加快呼吸代偿，时间较久极易引发呼吸困难。

CT上COVID-19病人典型的表现为两肺散在的磨玻璃影，通常病灶累及多个肺叶，胸膜下最常见，病灶周围常伴有血管扩张和晕征，其次支气管扩张和铺路石征也较为常见，这与目前研究[7,9,12-15]基本相符。值得注意的是本组有4例单非胸膜下病灶，其中3例(20%，3/15)为<30岁组病人，影像学表现不典型，容易被误认为一般磨玻璃结节影，而影响病人早期诊断，同时也不利于疫情的防控，对年轻非典型表现病人应给予高度关注，建议隔离观察和密切随访。磨玻璃影的形成可能与病毒率先累及胸膜下血管支气管造成阻塞、扩张、渗出，出现片状炎症反应，炎症进展向周围不均匀性扩散致使病灶扩大，边缘密度增高形成晕征有关，随着时间延长病灶内部小叶间隔增厚形成铺路石征，若疾病继续进展则致使病灶实性成分增多。3组病人间的病灶累及范围随着不同组病人年龄的差异而明显不同，病灶局限于1～2叶者多见于年轻的<30岁组病人，病灶散在弥漫分布在>60岁组病人最为常见，出现这一现象的主要原因可能与不同组病人免疫力有关。>60岁组病人的铺路石征和实性成分最为多见，推测原因可能与不同年龄组病人对病毒的敏感性不同，<30岁组病人年轻对外来病毒的刺激敏感性高、调动肌体的免疫应答机制迅速，再加上病人因年龄优势而抵抗力强，致使病毒容易被早期识别、鉴定、攻击和查杀，限制了疾病进展，容易使病灶局限于一或二叶内，也是这组病人多为轻型和普通型的原因之一，>60 岁组病人年龄偏大，对外来异类病毒的识别、查杀能力弱，病毒的查杀时间长，容易出现扩散蔓延，而长时间不愈则会出现病灶内间质水肿、小叶间隔增厚和实性成分增多，可能也是铺路石征和实性占比在本组病人中比例较高的原因之一。

续表2

本研究存在以下局限性：(1)本研究样没有对COVID-19病人的疾病进展影像进行动态评估；(2)本研究着重对COVID-19病人不同年龄组的影像差异进行研究，未能探讨不同分型病人CT影像是否存在差异及研究哪些CT影像可以用来预测和评估病人预后，是后续研究方向；(3)本研究只是对2019-nCoV病毒感染的CT影像进行分析，没有和HN、SARS等病毒性肺炎进行CT影像鉴别分析。

综上所述，通过对107例COVID-19病人的临床和CT影像资料评估，发现典型的病人临床表现为发热、咳嗽；CT表现为两肺多发的胸膜下磨玻璃影，常伴晕征、血管和支气管扩张。不同年龄组间的临床和CT影像均具有一定特征性，病灶局限或单发多见，尤其是单发非胸膜下结节应引起高度重视。