入院时间对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治时间延迟和近远期预后的影响

左雪冰 张迎花 肖克令 司瑾 石宁 白兆润 苗祖霈 孙丽杰 李静

100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏内科

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的住院死亡率高达5%～8%[1]。急诊再灌注治疗可有效降低死亡率，因此指南推荐对于发病12 h以内的STEMI患者应尽早行急诊再灌注治疗[2]。既往研究表明，STEMI患者入院时间是影响临床预后的重要因素。非工作时间入院的急性心肌梗死患者30 d死亡率显著高于工作时间入院的患者。这种差异可能与非工作时间入院导致再灌注治疗率降低及延迟有关[3-5]。随着急诊再灌注治疗的普及，STEMI救治时间逐渐缩短，患者再灌注比例升高，死亡率进一步降低。国外近期研究表明入院时间引起的预后差异在逐渐减小[6]，但国内这方面的数据较少。本研究通过对STEMI患者近远期预后进行比较，旨在明确入院时间对STEMI患者预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。连续入选2013年11月至2018年12月于首都医科大学宣武医院心脏内科就诊的STEMI患者1 322例，男性1 015例，女性307例，年龄25～93岁，平均(62.9±12.9)岁。STEMI诊断标准：(1)具有典型的缺血性胸痛≥30 min；(2)入院首次心电图至少2个相邻导联出现ST段抬高(胸前导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV)；(3)血清心脏生化标志物(肌酸激酶同工酶或心肌肌钙蛋白I)升高超过正常上限2倍以上或99百分位(即正常值上限)[7-8]。本研究获首都医科大学宣武医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

入院后立即给予STEMI患者抗血栓治疗，包括拜阿司匹林300～600 mg负荷剂量、长期100 mg/d，氯吡格雷300 mg负荷剂量、长期75 mg/d，以及低分子肝素(1 mg·kg-1·12 h-1)等。入院24 h内空腹抽取静脉血，进行血常规、生化、凝血等检查。再灌注治疗方案的选择由手术医师决定。

采集患者基线资料，包括年龄、性别、体质指数、心率、收缩压、血肌酐、血糖、血脂、血红蛋白、射血分数、左室舒张末期内径、吸烟史、高血压史、糖尿病史、脑血管病史、冠心病史、经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)史、用药史、Killip分级、住院时间；手术相关资料，包括病变部位、病变支数、是否行急诊再灌注治疗、发病至入院(onset-to-door，OTD)时间、入院至球囊扩张(door-to-balloon，DTB)时间和发病至球囊扩张(onset-to-balloon，OTB)时间等。

根据入院时间将STEMI患者分为工作时间入院组518例(周一至周五8AM至5PM入院)和非工作时间入院组804例(周一至周五其他时间、周末、法定节假日入院)。再对接受急诊再灌注治疗的STEMI患者进行亚组分析。

1.3 随访和终点事件

住院期间，观察两组患者的死亡率。出院后，2013—2018年期间通过电话、病历记录、门诊就诊等方式进行随访，记录远期主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE)的发生率，包括全因死亡、心力衰竭、心原性休克、恶性心律失常、血运重建和脑卒中。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

如表1所示，与非工作时间入院组比较，工作时间入院组患者的收缩压和三酰甘油水平较低，而血肌酐和糖尿病患者比例较高(均为P<0.05)，其他未见显著性差异。

2.2 两组患者住院期间和远期预后比较

1 322例患者住院期间心原性死亡84例(6.4%)，其中工作时间入院组28例(5.4%)，非工作时间入院组56例(7.0%)，差异无统计学意义(χ2=1.288，P=0.256)。

表1 两组患者基线资料比较

对存活的1 238例患者进行长期随访，中位随访时间2.6年，失访61例，失访率为4.9%，共1 177例患者完成随访，其中工作时间入院组463例，非工作时间入院组714例。随访期间，工作时间入院组患者发生MACCE 129例(27.9%)，包括全因死亡61例、心力衰竭14例、血运重建46例和脑卒中8例，非工作时间入院组183例(25.6%)，包括全因死亡70例、心力衰竭24例、血运重建74例和脑卒中15例，两组MACCE发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.718，P=0.397)，见图1。

图1 两组临床终点事件的Kaplan-Meier生存分析

采用Cox比例风险回归校正了年龄、性别、收缩压、高血压史、糖尿病史、心功能Killip分级、吸烟史、急诊再灌注治疗等变量后，发现年龄、高血压、糖尿病、急诊再灌注治疗、Killip分级均是STEMI患者远期MACCE的独立预测因素(表2)。

表2 Cox回归分析STEMI远期预后的影响因素

2.3 接受急诊再灌注治疗患者的亚组分析

1 322例STEMI患者共580例(43.9%)接受急诊再灌注治疗，其中工作时间入院组205例(39.6%)，非工作时间入院组375例(46.6%)，差异有统计学意义(χ2=6.388，P=0.011)。在未接受急诊再灌注治疗的患者中，因院前救治时间延迟占比39.1%、血管自发再通占比48.0%、其他占比12.9%。

接受急诊再灌注治疗患者的亚组分析显示，工作时间入院组的DTB时间较非工作时间入院组缩短[75.0(57.3，103.0)min比89.0(67.0，115.0)min，Z=-3.784，P=0.000]，而两组的OTB时间比较，差异无统计学意义。两组住院期间分别死亡4例(2.0%)和11例(2.9%)，差异无统计学意义(χ2=0.507，P=0.476)；两组远期MACCE发生率比较，差异无统计学意义(18.4%比22.2%，χ2=1.078，P=0.299)，见表3。

3 讨论

本研究分析入院时间对STEMI患者预后的影响，结果显示，两组住院期间死亡率和远期MACCE发生率相似。非工作时间入院的患者接受急诊再灌注治疗存在更长的院内延迟，但两组自发病至血管开通的时间无显著差异。

研究表明，非工作时间入院的STEMI患者住院期间不良事件发生率高于工作时间入院的患者[4-5]。Hansen等[9]研究表明，1997—1999年非工作时间入院的急性心肌梗死患者再灌注治疗比例低于工作时间入院的患者。Kruth等[4]研究表明，非工作时间入院的STEMI患者住院期间死亡率更高(11.1%比9.4%，P<0.0001)，血管再灌注治疗比例更低(69.7%比77.0%，P=0.01)。Wang等[5]通过荟萃分析研究表明，非工作时间入院的STEMI患者的短期死亡率更高(OR=1.07，95%CI：1.02～1.12，P=0.004)。Geng等[10]根据TIMI风险评分将STEMI患者分为不同亚组，结果表明非工作时间入院的高风险STEMI亚组患者长期死亡率高于工作时间入院组(OR=1.965，95%CI：1.103～3.512，P=0.042)。导致上述结果的原因：提供24 h PCI的医院有限，导致非工作时间入院的患者院前救治时间延迟，并且非工作时间医疗人员数量下降，对心肌梗死症状未能做出及时正确识别，导致院内救治时间延迟，从而使非工作时间入院的患者病变血管再灌注率低，预后差[3-5]。提示非工作时间入院影响急性心肌梗死患者预后，尤其是在高风险人群中，因此进一步改善非工作时间入院的急性心肌梗死患者预后至关重要。

表3 接受急诊再灌注治疗的STEMI患者亚组比较

随着行24 h PCI医院的逐渐开展，医院绿色通道建立，急诊再灌注治疗率大幅度提高，非工作时间入院对预后的影响逐渐减小。Tscharre等[6]通过分析2003—2009年入院的STEMI患者显示，非工作时间入院不增加患者30 d(OR=0.876，95%CI：0.566～1.355，P=0.551)及3年(OR=0.962，95%CI：0.707～1.308，P=0.803)死亡率。而且，Enezate等[11]通过荟萃分析研究行急诊PCI的STEMI患者，结果显示非工作时间入院的STEMI患者短期(OR=1.06，95%CI：0.93～1.20，P=0.40)、中期(OR=1.00，95%CI：0.92～1.08，P=0.98)和远期(OR=0.98，95%CI：0.89～1.08，P=0.67)MACCE发生率亦无显著增加。然而国内相关研究数据较少。

本研究表明，非工作时间入院不增加STEMI患者住院期间死亡率和远期MACCE发生率，结果与国外研究一致[6， 11-12]。进一步分析显示，非工作时间入院行急诊再灌注治疗的STEMI患者存在更长的院内救治时间延迟，但值得注意的是，两组患者预后无显著差异。考虑可能原因：(1)本研究中，非工作时间入院的患者DTB时间较工作时间入院的患者延长，但工作时间入院的院前延迟缩小了非工作时间入院导致的院内救治时间延迟带来的影响，使两组发病至梗死相关血管开通的时间相似；(2)随着绿色通道的建立，心肌梗死患者的诊治过程更完善，急诊再灌注治疗逐渐普及，使非工作时间入院患者的梗死相关血管得到及时再灌注救治，入院时间对预后的影响逐渐减小。

因此，本研究结果提示我们，在临床中不应仅仅强调缩短入院至开通梗死相关血管的有限时间，应更加关注发病至首次接触医疗时间，强调缩短STEMI患者院前救治时间的重要性，从而更大程度减少发病至开通梗死相关血管时间。并且，在本研究未接受急诊再灌注治疗的患者中，因院前救治时间超过12 h，而未能及时接受急诊再灌注治疗的患者约占39.1%，这也提示我们在临床中应重视心肌梗死患者院前救治时间，可通过缩短院前延迟，增加发病12 h以内患者比例，提高急诊再灌注治疗率，从而使更多急性心肌梗死患者临床获益。

本研究还发现，年龄、高血压、糖尿病、Killip分级、急诊再灌注治疗是STEMI患者长期预后的独立预测因素，年龄越大、急诊再灌注率越低、心功能越差、合并高血压、糖尿病，越容易出现远期MACCE事件。对于存在上述危险因素的STEMI患者应采取更积极的冠心病二级预防措施，加强随访，减少远期不良事件发生。

综上所述，非工作时间入院不影响STEMI患者近、远期预后，但院外救治时间延迟是影响急诊再灌注治疗的重要因素。本研究局限性：(1)单中心回顾性研究，虽然经过统计学方法校正，但仍未能充分排除未知混杂因素对本研究的影响；(2)本区域位于国内中心区域，因此本研究结果尚无法推广至国内其他区域；(3)本研究数据收集过程中，因小部分数据收集不全，可能影响研究结果的准确性。

利益冲突：无