Carney综合征一例

陈静静 王明晗 严力远 周亚峰

215006 苏州大学附属第一医院心内科

1 病例资料

患者男性，45岁，因“胸闷1 h”于2018年11月1日入院。患者当日上午9点无明显诱因出现胸闷，程度较重，伴有大汗，无胸痛、心悸，无呼吸困难，无黑矇晕厥，呕吐胃内容物1次，抬高左手胸闷症状可减轻，持续约1 h后自行缓解，至我院急诊就诊考虑急性心肌梗死收入我科。既往高血压9年，三酰甘油升高6年，无烟酒史，无遗传性疾病及类似家族史。查体：体温37.4℃，脉搏84次/min，呼吸16次/min，血压155/103 mmHg。神志清，精神可。全身皮肤黏膜无色素沉着。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。急诊查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QS型，肌钙蛋白I(TnI)0.4 ng/ml，肌酸激酶同工酶(CK-MB)24 ng/ml，肌红蛋白(Myo)383 ng/ml。考虑急性心肌梗死，予双联抗血小板、调脂稳定斑块、降压等治疗。入院后未再出现胸闷，复查高敏肌钙蛋白T(cTnT)1 869.0 pg/ml，CK-MB 31.8 ng/ml，Myo 57.5 ng/ml，N末端B型利钠肽原429.0 pg/ml。超声心动图示左房黏液瘤，约6.4 cm×3.3 cm，左房增大，内径45 mm，未见室壁活动异常(图1)。冠状动脉造影未见异常。故除外冠状动脉粥样硬化性心脏病，后转至外科处理心房黏液瘤。术中见左心房有一约6 cm×4 cm×3 cm的质地软透明胶冻样瘤状物，蒂位于房间隔卵圆孔左前方，瘤根部较窄，约0.3 cm2，病理示心房黏液瘤(图2)。术后11 d复查超声心动图无异常，心肌损伤指标恢复正常，心电图仍同前(图3)。追溯病史，患者2012年曾于我院行甲状腺肿瘤切除术，病理示右侧甲状腺结节性甲状腺肿伴囊性变，左侧甲状腺乳头状癌；2013年曾行右颊部肿块切除术，病理示纤维血管黏液瘤样增生(图4)。2019年4月患者行外周血基因检测结果显示，其PRKAR1A基因17q24.2处存在107 kb的缺失。综合上述临床表现及辅助检查，患者明确诊断为Carney综合征。随访至术后1年，患者超声心动图及心电图大致正常，无其他新发肿瘤或疾病。

LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室。左房45 mm，内有一均匀一致的巨大反射光团(箭头所示)，大小约6.4 cm×3.3 cm，边缘不规则，呈分叶状，几乎充满左心房，蒂附着于房间隔中下部近二尖瓣环处，瘤体活动度大，舒张期部分瘤体经二尖瓣口进入左心室，收缩期回入左心房，CDFI示舒张期通过瘤体边缘的窄束射流

肿瘤细胞(箭头所示)呈不规则状或星芒状，周围常有空晕，散在或成群分布，间质疏松，富含嗜爱新蓝物质

窦性心律，心率100次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QS型

2 讨论

Carney综合征(Carney complex，CNC)是一种罕见的遗传性疾病，1985年由J Aidan Carney描述为由黏液瘤、皮肤色素沉着、内分泌功能亢进组成的综合征。已证实，PRKAR1A基因与CNC发病有关，60%的CNC患者PRKAR1A基因失活突变，该基因位于17q22-24。此外，位于2p16的基因在CNC发病中可能有一定作用，但有待于进一步研究[1]。CNC诊断标准见表1[2]。本例患者有左侧甲状腺乳头状癌，右颊部纤维血管黏液瘤，左房黏液瘤，符合3项主要特征，而外周血基因检测示其PRKAR1A基因17q24.2处存在107 kb的缺失，综上可诊断为Carney综合征。

本患者既往肿瘤病史较多，累及多个系统，故考虑到Carney综合征可能。Carney综合征临床表现复杂且个体差异大，易漏诊，对于心脏黏液瘤患者，尤其是发病早，部位不典型，多发或复发的，应考虑CNC等复杂型黏液瘤的可能。此外，心房黏液瘤通常带蒂，可活动，较大者可阻碍血流，阻塞二尖瓣口或下、充填整个心房，产生心力衰竭表现，堵塞二尖瓣口时可出现心尖区舒张期隆隆样杂音，有时在第二心音后可闻及肿瘤扑落音，其症状体征的特点是突然性、间歇性和体位性；急性心肌梗死患者可有胸闷胸痛、胃肠道症状及心力衰竭表现，可因乳头肌功能不全或断裂出现心尖区收缩期杂音、室间隔穿孔出现胸骨左缘收缩期杂音等，但其症状体征多呈持续性。本患者症状系突然发生，与体位有关，持续1 h后自行缓解，且未再出现胸闷胸痛等不适，以上均提示心脏黏液瘤可能。

本例特殊之处在于CNC患者心房黏液瘤合并心肌损伤，临床表现酷似心肌梗死。本病例的心肌损伤可能与以下几点相关：(1)患者心房黏液瘤体积较大，活动度大，舒张期部分瘤体经二尖瓣口进入左心室，收缩期回入左心房，活动过程中瘤体摩擦及压迫心房心室壁，导致心肌机械性损伤；(2)瘤体体积过大，影响心脏血流动力学，产生机械性阻塞，引起冠状动脉供血一过性减少，继而导致心肌缺血坏死；(3)瘤体边缘不规则，不排除瘤体表面的碎片或血栓脱落至冠状动脉引起心肌缺血坏死。

CNC尚无特异性治疗，以对症治疗为主。有心脏黏液瘤者，应及早摘除，目前以外科手术为主，但CNC患者黏液瘤易多发且复发率高，若复发需多次手术损伤大。国外有经消融切除黏液瘤的报道，具有便捷、损伤小、接受度高等优点，可作为一种新的治疗方法[3]。亦有文献提出，生长激素升高可能增加黏液瘤发生率，合理控制生长激素水平或可减少发生率[4]，这也可以作为一条新的治疗思路。其他肿瘤视部位、大小、功能、良恶性和临床表现决定治疗方案。CNC患者的自然寿命为50～55岁，正规的随访和治疗可使患者接近正常寿命。常见的死亡原因有心脏黏液瘤并发症如肿瘤脱落导致的栓塞、心脏术后心肌病、心律失常以及转移性PMS、胰腺癌及其他系统恶性肿瘤[2]。

右颊部肿块病理示纤维血管黏液瘤样增生，A、B中可见其周界不清，浸润于周围组织(箭头所示)，C中可见形态较为一致的星芒状、卵圆形或短梭形的瘤细胞组成(箭头所示)，胞质少而清，核无异型性，未见核分裂。免疫病理：vimentin阳性，S-100，CD56，NSE，Desmin，SMA，Ki-67散在阳性，Myogenin阴性

表1 CNC诊断标准[2]

Carney综合征可发生于任何年龄，且病情多变，临床表现复杂，给临床诊断造成一定困难。本病例提示，接诊类似患者时既要全面采集病史，尤其注重既往病史及家族史的采集，系统地体格检查，也要及时完善CT、超声心电图及冠状动脉造影等重要辅助检查，提高诊断的可靠性，只有双管齐下，才能减少漏诊及误诊的发生。当高度怀疑Carney综合征时，需完善基因检测进一步明确。

利益冲突：无