不同减压时间结合穴位手指操对经桡动脉冠脉造影术后并发症的影响

李玉梅

冠状动脉造影术(Coronary artery angiography, CAG)是冠心病诊断的金标准。经桡动脉路径(Transradial Access, TRA) 行CAG因能明显减轻围手术期出血、疗程短成为临床介入医师的首选。循证医学证据[1，2]表明经TRA-CAG虽优势明显，但由于是创伤性的治疗，穿刺局部血管损伤及其引起的继发性改变[3]、机体对创伤性操作的应激反应、止血器的持续压迫导致的肿胀麻木等仍普遍存在，在护理工作中应予以足够重视[4，5]。本课题组采用了不同减压时间结合穴位手指操锻炼的干预措施，患者肿胀发生率明显下降。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料抽取2018年10月—2019年12月在大连大学附属新华医院心血管内科行经桡动脉冠状动脉造影术的患者共160例，将研究对象按照随机数字表法分为减压组40例、手指操组40例、手指操+减压组40例、对照组40例。向患者解释研究目的、过程和注意事项并签署知情同意书。4组在年龄、性别等方面的资料分布均衡，差异无统计学意义。研究对象均未中途退出。各组年龄和性别情况见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①术前Aleen试验阳性；②术后病情稳定能主动配合者；③TRA-CAG后使用桡动脉压迫止血器；④患者无严重肝、肾、脑、造血系统、神经系统等疾病。排除标准：①止血器使用前穿刺处出血，重新包扎的患者；②出现严重并发症的患者。

1.3 治疗方法本次采用的穴位手指操根据中医针灸学理论为基础，得到了针灸医师和康复师的的指导，并进行了初步的临床试验。穴位手指操总结为四字口诀点、揉、数、抓，具体的操作步骤如下：①点按穴位：点按术侧合谷、鱼际、外关、手三里穴，每个穴位点按10次；②揉捏手指：用健侧拇指、食指、中指揉捏术侧手指，从指根到指腹，再从指腹到指根，如此来回为1次，每指10次；③数指：术侧握拳，从小拇指依次伸开，直至五指完全伸直，再从大拇指开始依此弯曲，一伸一屈循环往复10次；④抓指：术侧五指屈曲，呈握拳状，然后五指放开，尽量伸直，一握一放交替进行10次。依据国家标准腧穴名称与定位，合谷穴：在手背，第1、2掌骨间，第二掌骨桡侧的中点处。或以一手的拇指指骨关节横纹，放在另一手拇、食指之间的指蹼缘上，拇指尖下即为穴。鱼际穴：位于手外侧，第1掌骨桡侧中点赤白肉际处。外关穴：在前臂背侧，阳池穴与肘尖穴的连线上，腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨之间。手三里穴：在前臂背面桡侧，阳溪与曲池连线上，肘横纹下2寸[7]。为了方便护士应用和患者学习，特制作手指操图谱，见图1。

图1 穴位手指操

1.3.1 术前①向患者讲明手术的过程、危险性、可能的并发症及处理措施；②进行 Allen 试验；③测量并计算患者右手手掌周径(即手指全部并拢，由拇指第2指节起始，水平绕手掌1周的长度)[6]；④手指操组、手指操+减压组患者由研究者发放穴位手指操图谱并指导练习。

1.3.2 术后对照组：常规护理，统一止血器松解方案，术后2 h开始减压松解1圈，术后4 h松解1圈，术后6 h完全松解、解除止血器。若拆除止血器过程中出现渗血，顺时针旋转压迫止血器的螺旋手柄，至止血为止，2 h后松解1圈，4 h后松解1圈直至再次解除压迫止血器。减压组：在常规护理基础上，术后1 h开始减压，松解0.5圈，然后每小时松解0.5圈，术后6 h完全松解，解除止血器。若拆除止血器过程中出现渗血，具体操作方案同对照组。手指操组：在常规护理基础上，术后回房后10 min开始做手指操，每次做3 min，每小时做1次，直到解除止血器。做手指操过程中要用力均匀，以不增加患者出血和痛感为宜。手指操+减压组：本组在常规护理基础上，同时使用减压组方案和手指操锻炼。

1.4 观察指标肿胀程度：术侧手指肿胀度及压迫处局部皮肤缺血坏死情况，试验采用术后与术前手掌周径差反映肿胀情况。以患者患侧手掌周径为基准，术前为初始值，术后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h测手掌周径减去初始值，观察变化情况。

2 结果

本试验采用术后与术前手掌周径差来反映肿胀程度。以术前手掌周径为初始值，在患者行TRA-CAG术后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h测手掌周径减去初始值，见表2。图2直方图，能更直观的显现各组随时间的变化。减压组、手指操组肢体肿胀情况随时间变化较相似，在术后2 h、3 h肿胀达到峰值，术后4 h肿胀逐渐减轻；在各时间段，手指操+减压组都是效果最好肿胀最小；相比其他3组，对照组肿胀情况一直较为严重，术后6 h肿胀度仍高于术后1 h。本研究结果显示，减压组、手指操组、手指操+减压组与对照组和手指操+减压组与减压组、手指操组在组间效应差异方面均有统计学意义(P<0.05)，组与组在时间效应差异方面均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 4组患者术后手掌周径差比较 (例，

表3 4组患者组间差异性差比较

图2 TRA-CAG术后4组患肢肿胀随时间变化

3 讨论

本次研究所有干预组的肿胀程度均低于对照组，这说明无论是单独进行穴位手指操的锻炼还是减压调整，都对减轻TRA-CAG术后患者的肿胀程度有效；手指操和减压组效果相似组间比较无统计学差异。4组中手指操+减压组肿胀程度最轻，效果最好，提示进行手指操结合减压时间调整的干预可以明显减轻患者肿胀程度。

CAG术后需采用动脉压迫器进行止血，而持续的压迫导致手部出现疼痛、肿胀、麻木与缺血等并发症。来自新西兰的一项前瞻性对照试验[8]即着重探讨术后减压时间的调整，研究者对试验组在术后1 h即开始减压放松，对照组术后2 h减压，结果试验组止血时间、住院时间均短于对照组，2组并发症之间并无显著差异，但是试验组过早减压导致患者切口渗血例数较多。王燕飞[9]将试验组在术后1～2 h进行首次减压，以后每2 h减压1次，在没有渗血症状的情况下可在术后6～8 h左右撤除止血器，结果显示试验组止血器压迫时间为(4.14±0.86)h，短于对照组的(5.92±1.52)h。郑雪梅[10]探讨了在术后1 h开始减压放松，术后4 h即取下压迫器的安全性，发现术后2 h术侧肢体末梢血氧饱和度高于对照组，表明此方法在止血的前提下，还能改善术肢指端末梢的供血，有利于肢体的恢复。本课题组依据专家经验[11]结合临床实际，进行了术后减压时间的调整，在术后1 h即开始减压，松解0.5圈，然后每小时松解0.5圈，术后6 h完全松解，解除止血器，减压组研究结果证明患者肿胀程度下降。

除了合理的减压时间外，有效的手部活动、局部按摩等措施可以促进静脉回流，减轻肿胀，提高患者舒适度[12]。周娟[13]、郭金鹏[6]、张彩虹等[14]的研究证实手指操能促使组织间液吸收，减轻手部肿胀疼痛，同时也减轻患者的焦虑恐惧心理。蔡巧珍[15]以中医理论为基础，自创的手指操作用于患者后，不仅能减轻术肢疼痛、肿胀，还能有效缓解患者的术后睡眠障碍，但未能结合减压时间进行更深层次的研究。本课题组在我院中医专家、康复专家的指导下选用手三阴经、手三阳经穴位创建了穴位手指操，该组患者采用穴位手指操锻炼方式后，肿胀疼痛发生率明显下降。考虑是因为该运动能充分刺激手指和前臂，有疏通经络、解痉止痛的作用，从而能够改善局部血液和淋巴循环促进代谢，减少炎性物质对神经的刺激，减轻肿胀麻木等并发症[16-18]。同时，穴位手指操简单易学，其中蕴含的针灸原理患者普遍接受，依从性高。

综上所述，不同减压时间结合穴位手指操锻炼能有效减轻TRA-CAG术后患者疼痛肿胀发生率。但本研究并非大样本临床试验，在一定程度上影响结果的可靠性。减压时间以及穴位手指操锻炼方案长期效果有待于进一步追踪和研究。