高位肛瘘术后控便功能失调康复性治疗临床研究*

吴许雄 黄 娟 黄锦华 石 荣

长期以来，肛瘘术后控便功能问题一直是困扰肛肠科医生的最大难题。经过长期的临床实践及经验积累，治疗理念的普及新技术的应用，我国肛瘘术后出现完全性肛门失禁的比例极低，一旦发生均需外科干预，故不属于康复治疗范畴；轻度不完全性失禁及感觉性失禁比例相对较大，这类患者，与常规认知的肛门失禁不同，属于常见的、可逆的并发症，故笔者认为不能一味地将其定义为“失禁”，我们提出肛门术后控便功能失调的概念，即指因外伤、手术打击、神经功能异常及直肠顺应性改变引起的盆底肌收缩、舒张功能异常，协调能力障碍，导致出现可逆的大便控制能力减弱，表现为肛门渗液，粪便不自主排出等一系列症状。因其治疗手段缺失，外科干预疗效不甚满意，故为康复性治疗提供了研究的方向。我们试图通过将中医学的电针疗法联合生物反馈对控便失调进行治疗，探讨这一联合疗法的可行性、有效性及优势，为其临床应用及推广提供参考依据，并为肛瘘的康复性治疗提供规范及新的视角。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究由福建中医药大学附属人民医院伦理委员会审查通过，收集福建中医药大学附属人民医院肛肠科及盆底治疗中心2018年1月—2019年9月门诊及住院患者资料中筛选出符合纳入标准的患者103例。2组患者年龄、性别、治疗前克利夫兰肛门失禁评分经过统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准①年龄18～65岁。②既往无肛门手术史，术前肛门形态与功能正常，术前肛门功能主观评估正常。③无其他影响创面愈合的疾病。④符合2006版《肛瘘临床诊治指南》高位肛瘘诊断标准，采取规范的高位肛瘘手术。⑤术后创面完全愈合。⑥术后出现控便功能失调，符合不完全性失禁及感觉性失禁诊断标准，有治疗意愿。⑦术后评估克利夫兰肛门失禁评分在2～5分，肛门直肠压力测定提示肛门括约肌肌力轻度损伤者。

1.3 方法

1.3.1 试验设计高位肛瘘手术患者进行规范的手术治疗后创面完全愈合，术后出现肛门功能失调症状表现，其中切开挂线术70例，肛瘘切开松弛挂线术23例，肛瘘切除缝合术3例，肛瘘切开引流术7例。选取其中符合纳入标准的103例肛瘘术后控便功能失调患者随机分为治疗组和对照组，治疗组53例，对照组50例。治疗组采取电针疗法结合生物反馈治疗，对照组采取生物反馈治疗。设备：生物反馈治疗仪选择由南京伟思公司MyoTracPro生产制造的仪器设备，型号：EA4373。电针治疗仪选择无锡佳健医疗器械有限公司出产的治疗仪，型号：WQ-6F。针具选择1寸和1.5寸规格的佳健牌毫针。

1.3.2 治疗方法治疗组采取电针疗法结合盆底肌电生物反馈治疗，每日1次，每次约30 min，一个疗程行10次治疗，一共治疗2个疗程。盆底肌电生物反馈训练治疗，采用3种模式治疗，即肌电触发电刺激、凯格尔(Kegel)模板训练和收缩训练。电针选穴主要选取脾俞、肾俞、足三里、次髎、中髎、下髎等穴(根据福建中医药大学附属人民医院梁栋富教授经验定穴)，根据患者症状及体征，以经络学说为基础，在辨证论治基础下选取配穴。常规消毒患者皮肤及医者手指，脾俞向内斜刺0.5～0.8寸，肾俞直刺0.5～1.0寸，足三里直刺1～1.5寸，次髎、中髎、下髎直刺1.0寸。针刺得气后，接入电针，调整电刺激频率为 20～100 Hz，以患者耐受为宜，电刺激时间约30 min。对照组采用生物反馈治疗，每日1次，每次约30 min，一个疗程行10次治疗，一共治疗2个疗程，具体操作步骤同治疗组。

1.3.3 疗程及随访完成2个疗程治疗后，对患者肛门功能进行评估，与治疗前对比分析，3个月后进行随访，再次行肛门功能评估。

1.3.4 观察指标观察治疗前、疗程结束后及治疗后3个月肛门主客观功能指标：①克利夫兰肛门失禁评分：包括固体、液体、气体、卫生垫、生活方式改变5项，每项根据发生频率评分，共4分，分值越高，控便能力越差。②高分辨固态肛门直肠压力测定：观察肛管静息压，肛管最大收缩压，肛管括约肌长度初始感觉容量，最大耐受容量，直肠肛管收缩反射，直肠肛管抑制反射等指标。

2 结果

2.1 克利夫兰肛门失禁评分治疗组在改善肛门控便功能(漏气、漏液、漏便)方面明显优于对照组(P=0.022<0.05)。治疗组在疗效巩固方面优于对照组(治疗后3个月对比有统计差异P=0.015<0.01)。见表1。

表1 2组患者克利夫兰失禁评分比较 (例，

2.2 肛管静息压治疗组经刺激及训练后强化括约肌闭合、控便功能方面优于对照组(治疗后2组肛管静息压有统计学差异，P=0.002<0.05)。治疗组在疗效巩固方面优于对照组(治疗后3个月对比有统计学差异，P=0.003<0.05)。见表2。

表2 2组患者肛管静息压比较

2.3 肛管最大收缩压治疗后2组最大收缩压有统计学差异(P=0.008<0.05)，提示治疗组在强化盆底肌收缩功能方面优于对照组；治疗组在疗效巩固方面优于对照组(治疗后3个月对比有统计学差异，P=0.025<0.05)。见表3。

表3 2组患者肛管最大收缩压比较 (例，

2.4 肛管功能长度肛管功能长度反映参与发挥控便功能的肛门内外括约肌及盆底肌的数量及分布。治疗组在增加括约肌发挥功能的单位数量及长度，代偿缺失的控便功能均优于对照组。治疗后2组肛管功能长度有统计学差异(P=0.02<0.05)；治疗后3个月2组肛管功能长度比较，差异有统计学意义(P=0.009<0.05)。见表4。

表4 2组患者肛管功能长度比较 (例，

2.5 直肠感觉功能：初始感觉容量、最大耐受量经电针及盆底肌训练相结合治疗后，治疗组最大耐受容量较对照组明显增加(P=0.001<0.05)；治疗后3个月复查2组仍存在统计学差异，提示治疗组在调节直肠感觉功能，降低直肠敏感性，改变排便自制功能方面，优于单纯的生物反馈治疗。初始感觉容量未见异常。见表5、表6。

表5 2组患者初始感觉容量比较 (例，

表6 2组患者最大耐受量比较 (例，

2.6 收缩及抑制反射治疗后及治疗后3个月2组直肠肛管收缩、抑制反射均能引出，无统计学差异。

3 讨论

肛瘘，特别是高位肛瘘的手术导致的医疗问题比其他手术更容易使外科医生遭受责难。美国结直肠外科医生最常被诉诸法律的原因之一就是肛瘘手术引起的控便功能障碍，甚至是在手术无差错的情况下[1]；同时，肛瘘术后控便功能失调也给患者带来诸多不便，不同程度的影响其生活质量，需要术后进一步的干预。肛门括约肌功能障碍、直肠顺应性异常、直肠感觉功能减退、大便性状改变或这些异常的任意组合均可导致自主控便功能障碍[2]。任何一机制的轻度受损一般不会导致严重肛门功能障碍，因为维持自主控便能力的其他机制通常会起到代偿作用。如何加强正常部分的盆底肌功能，调节直肠的感觉功能，代偿损伤的肛门直肠功能，这就为我们肛瘘术后康复性治疗提供了研究方向。

生物反馈疗法(Biofeedback，BF)是一种“动作·反馈—学习—再动作”的过程，逐步纠正自身的功能障碍。美国结直肠外科医师协会临床指南将其视为控便失调患者和括约肌保留部分自主收缩患者的初级治疗方法(1B)[3]。对于肛瘘术后控便功能失调患者，括约肌损伤成为肛瘘术后控便功能失调主要原因，生物反馈训练应针对性的加强肛门括约肌的收缩力和耐力训练[4]，唤醒、激活松弛的盆底肌肉，使其恢复正常的收缩舒张功能，重建肌肉正常运动功能，教会患者学会正确的收缩与放松，训练盆底肌稳定性，强化未受损的盆底肌肌力及收缩功能，代偿损伤部分的括约肌功能，从而改善术后控便功能障碍的症状，结合本研究，治疗组和对照组以生物反馈训练为基础治疗术后控便失调，均取得较为满意的疗效，证实其有效性，值得临床应用。但生物反馈疗法疗程较长，起效时间较长，容易反复，需长期治疗，往往患者依从性较差，限制其优势的发挥及临床的推广。

骶神经刺激是通过置入电刺激器装置，激活或抑制化学受体兴奋传入通路，调节骶神经丛，改变与排便自制功能相关的大脑活动[5]，调节直肠感觉功能、刺激外括约肌等盆底肌肉收缩，这些收缩将重建肌肉的强度，恢复盆底功能，从而发挥临床疗效。ASCRS临床实践指南(2015)推荐大便失禁患者不论是否存在括约肌缺损均可作为一线治疗方法(1B)[3]。综合文献分析，骶神经刺激疗效肯定，起效快，故可结合生物反馈疗法，弥补其不足，作为肛瘘康复性治疗的常规治疗方案。但骶神经刺激疗法操作复杂，存在感染及电极移位等风险，关键是骶神经刺激疗法费用昂贵，作为肛瘘术后改善生活治疗、康复性治疗的手段，条件尚不成熟。是否能寻找一种简便、安全、有效且廉价的治疗手段代替骶神经刺激？

《薛氏医案》中提及“臀，膀胱经部分也。”综合文献我们发现，足太阳膀胱经循经穴位“八髎穴”，对应骶神经孔，通过针刺八髎可以刺激骶神经根，是否可以达到类似或者接近骶神经器刺激的效果，保证近期的疗效，提高患者依从性，为后期生物反馈介入发挥作用提供保证。王立童等[6]通过针刺八髎穴治疗脊髓损伤患者大便失禁，表明针刺八髎穴对于大便失禁有良好的效果，这与本研究结论相符。故本试验针刺选取次髎、中髎、下髎为主穴。肛门失约主要病机为脾肾亏虚，气虚不摄，故本研究佐以脾俞、肾俞膀胱经穴位，可补肾健脾；足三里以补中益气，宣通气机。

针灸治疗盆底功能性疾病已趋于成熟，其理论已形成两种模式：经络脏腑学说的传统模式和神经电生理学说为理论核心的现代模式。神经电生理理论基础已基本探明了针刺信号产生的生理学基础、针刺信号传入的外周途径、针刺信号在中枢内的基本作用过程、针刺效应的外周传人途径、腧穴作用的空间分布规律、针刺手法的强弱影响针刺效应的规律[7]，验证了电针可代替手法运针，调节针感，提高疗效，扩大针刺范围。故本研究电针针刺与生物反馈相结合治疗肛瘘术后肛门功能失调，与单纯生物反馈治疗对比，降低了治疗后肛门失禁评分，显著的改善了主观症状。对比术后肛门直肠压力测定等客观指标，治疗组能显著的提高肛门功能失调患者治疗后的盆底肌的压力水平，增加肛门直肠对于粪便的感觉功能及储便功能。验证了这一双联疗法在强化残存的正常括约肌及盆底肌功能，代偿被离断损伤或缺失的盆底肌功能，纠正肛瘘术后肛门功能失调方面的优势。同时，又可调节直肠感觉功能，恢复排便自制功能，发挥与骶神经刺激相似的作用，且操作简便，费用低，风险小。

总之，电针针刺模拟骶神经刺激，并联合生物反馈肛瘘术后肛门功能失调进行治疗，可有效的改善术后控便功能，且操作简便，成本低廉，风险小，为肛瘘的康复性治疗提供新的视角。本研究时间较短，未能对患者进行长时间随访，远期疗效尚无法阐明；高分辨肛门直肠测压过程个体差异较大，一定程度影响结果的可信性，需待今后临床实践及科研中进一步完善。