针刺联合椎旁神经阻滞治疗腰椎间盘突出症临床观察*

尚枝连 郭 伟

腰椎间盘突出症多发于30～60岁中年人群，是由于椎间盘的外围纤维环破裂导致内部髓核脱出刺激压迫脊神经根，出现腰痛、腰困以及相应神经支配皮肤区域麻木等症状[1，2]，严重影响患者的生活质量。治疗包括手术治疗及保守治疗，患者未达到手术指征时可尝试保守治疗，主要以中医药疗法为主，譬如中药热敷、针刺、艾灸、按摩等，其中针刺疗法在临床有显著疗效而被大众所接受。针刺时主要选取腰夹脊、腰突、 环跳、承山、昆仑、阿是穴等。此外，为提高疗效并缩短疗程,临床上常联合多种疗法治疗。有研究显示中医药治疗联合其他疗法治疗腰椎间盘突出症时能起到协同作用,在缓解患者疼痛和恢复运动功能方面效果较理想[3]。笔者分别应用针刺联合椎旁神经阻滞与单纯椎旁神经阻滞治疗腰椎间盘突出症患者共80例，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2018年8月—2019年7月收治的80例腰椎间盘突出症患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。其中观察组中男21例、女19例；平均年龄(48.9±11.2)岁；平均病程(3.9±1.3)年。对照组中男20例，女20例；平均年龄(49.1±13.6)岁；平均病程(3.7±1.1)年。经检验2组患者在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[4]制定的诊断标准：①大多数患者腰部活动受限，有慢性腰痛史，常伴下肢放射痛,腹压增加时疼痛加剧；②病变椎体间有压痛、叩击痛；③下肢受压迫神经支配皮肤区域感觉减退,或可出现肌肉萎缩；④查体可见直腿抬高、加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱，拇背伸力减弱；⑤影像学检查可确诊。

1.3 纳入标准①经诊断为腰椎间盘突出症；②年龄在25～65周岁；③与本人及家属沟通同意本研究且已签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并严重心脑血管疾病,或肝肾等功能不全者；②同时接受其他药物试验者；③有明显手术指征者；④对针具有恐惧者或依从性差，无法进行治疗者。

1.5 治疗方法对照组予腰椎旁神经阻滞治疗，患者取俯卧位,结合影像学检查、查体及症状确定病椎相应棘突,进行常规消毒铺巾，于定位棘突最高点旁开2.0 cm,应用7号穿刺针垂直穿刺,进针感觉针尖触及同侧椎板外侧缘,立即将针体深度标记移至距皮肤1.5 cm处并退针至皮下,调整穿刺方向稍向外沿椎板外侧进针,针尖刺透过横突间韧带进入椎旁间隙,回抽无血液及脑脊液且注气无阻力后,注入混合液(复方倍他米松注射液5 mg+2%利多卡因4 ml+生理盐水6 ml)。治疗时注意是否发生不良反应。 观察组予椎旁神经阻滞联合针刺治疗，椎旁神经阻滞操作流程与对照组相同，针刺取阿是穴、腰阳关、阳陵泉、肾俞、委中、承山、环跳，皮肤常规消毒后选取0.30 mm×50 mm一次性针灸针,直刺20～25 mm,行平补平泻捻转,得气后留针25 min。每日1次,持续1周。

1.6 观察指标观察并记录2组患者治疗2周后腰痛评分(JOA)[5]，满分29分，得分越低表示症状越严重。参考改良MacNab法[6]评估临床疗效，根据症状缓解情况、疼痛程度、运动功能状态将疗效分为显效、有效、无效，总有效率=显效率+有效率。

1.7 统计学方法所得数据使用SPSS 20.0软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效对比治疗后观察组总有效率为95.0%，高于对照组的80.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效对比 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后JOA评分对比治疗前2组患者评分无显著差异(P>0.05)；治疗后2周观察组JOA评分显著高于对照组(P<0.05)，表明观察组患者症状改善更明显。见表2。

表2 2组患者JOA评分对比 (例，

3 讨论

椎旁神经阻滞作为一项基础的麻醉技术，其作用机制是将糖皮质激素等药物注射入病变椎体椎间孔附近，其中低浓度利多卡因注射液不但具有镇痛作用，还能阻断神经细胞膜的钠离子通道从而降低痛觉神经的兴奋性与传导能力；复方倍他米松则具有较强消炎镇痛作用，其含有的短效倍他米松磷酸酯钠可快速发挥作用,长效的二丙酸倍他米松则缓慢释放且持续维持作用。2种药物协同作用可消除水肿、缓解腰腿疼痛[7]。

中医学将腰椎间盘突出症归类于“腰痛”“痹证”的范畴，《黄帝内经》中提到其发病机理是六淫之邪尤其是风、寒、湿侵犯腰部阳经，导致气血瘀阻发生腰痛。鉴于此，本次研究针刺时取阳陵泉、肾俞、腰阳关、委中、承山、阿是穴。关于阿是穴，《黄帝内经》有过类似的记载：“皮肉筋脉各有所处,病各有所宜,各不同形,各以任其所宜。”因此，定位阿是穴尤为重要，结合现代运动医学的观点，定位阿是穴的关键是找到人体体表的条索、筋结样病变。在针刺前术者通过按压弹拨的手法在患者体表寻找阿是穴，进行针刺后再次按压弹拨该处，患者即会感觉酸困、疼痛沉胀减轻，且术者所触及的条索、筋结样改变较前变小变细，经过数次治疗后术者所能触及的条索样病变位置可发生改变，因此，治疗时必须一边寻找一边询问患者的主观感受。以病理学的角度解释所谓的条索、筋结的病理基础是正常肌肉纤维在受到超负荷的外力作用下,肌肉纤维拉长断裂从而损伤,当其自身修复损伤的肌肉纤维时其无法完全再次连接,只能互相粘连成为网状结构,原先致密有序的肌肉束变得短缩紧绷，而正常血管、神经受畸形愈合的肌肉组织压迫产生疼痛感。故针刺阿是穴即是刺入条索、筋结，促使粘连的肌肉纤维尽量恢复原先平行排列的状态，解除对神经血管的压迫。

腰阳关穴位于第4腰椎棘突，同时第4腰椎也是腰椎间盘突出症的常发部位。“阳关者,阳者气也,关为机关,阳气下通经络、上通命门,关乎全身之阳强壮力之出入”，由此可知针刺阳关穴可振奋阳气、使闭阻之血气恢复畅行，以达到止痛、强健筋骨的功效[9]。且腰阳关穴的水平位置正对椎管内为马尾神经，操作时相对安全。阳陵泉乃足少阳胆经合穴，亦是八会穴之一筋会，《难经》记载:“筋会,阳陵泉。”“筋病治此。”《灵枢》曰:“筋急,阳陵泉主之。”因此，各种筋肉软组织病变无论缓急均可针刺阳陵泉。此外阳陵泉毗邻督脉、膀胱经，有调畅两经气血运行之效，有助于改善腰背局部微循环[9]。《针灸甲乙经》中描述承山穴曰：“腰背痛,脚踹酸重,战栗不能久立,踹如裂”。承山穴有主治腰腿痉挛、疼痛不适的特殊功效,故针刺承山穴可改善腰腿部疼痛麻木的症状。肾俞、大肠俞、委中三穴共用不仅有活血化瘀、通经止痛的功用，又有温补肾阳、固本养精的效用，故此3个穴位在临床上治疗腰椎间盘突出症时应用较多。其中肾俞为肾之背俞穴，乃肾之精气在腰背部停留输注之所，针刺肾俞可调肾气、强腰膝，亦可濡养督脉、脏腑经络；大肠俞为大肠之背俞穴，与肾俞同为足太阳经背俞穴，故针刺大肠俞可激发脏腑之气,以达到通阳化滞、疏通经络、调畅气血之效[10]；委中即郗中，又名血郄，乃足太阳膀胱经之合穴、下合穴。古有“腰背委中求”“腰曲不得伸，刺委中穴出血立愈”“经脉所过，主治所及”的说法，从西医解剖学的观点看，胫神经、腘神经、腘静脉的走行分布毗邻委中穴，胫神经为坐骨神经的分支，由腰骶神经发出，分支出腓肠内侧皮神经，委中穴毗邻的这些解剖位置，故刺激委中穴能起到一定的治疗作用[11]。此外，有研究表明针刺委中穴可提高疼痛阈值，所以针对腰椎间盘突出症引起的下肢放射痛等症状效果明显[12]。

在一项动物研究中发现当大鼠产生炎症疼痛时，其位于下丘脑的G蛋白开启高表达模式,从而促使脑内分泌释放与致痛有关的神经递质。而使用针刺刺激特定的穴位会产生信息传输到疼痛中枢,经过中枢神经的重组后反馈到痛觉感受器,从而干预疼痛活动起到止痛效用[13]。

另外，现代科学研究发现针刺能通过改善神经超微结构、血流变学指标，同时调节机体自身免疫、电生理、神经炎症介质来达到治疗腰椎间盘突出症的效果[14,15]。

本研究中观察组应用针刺联合椎旁神经阻滞疗法，对照组单用椎旁神经阻滞麻醉治疗，结果显示观察组JOA评分明显高于对照组(P<0.05)；观察组治疗总有效率也明显高于对照组(P<0.05)。提示针刺联合椎旁神经阻滞治疗腰椎间盘突出症能起到协同作用，提高临床疗效，有效缓解腰椎间盘突出症患者的症状。然而本次研究样本量小，且缺乏长期随访结果，仍需进一步深入研究。