回馈教学对住院病人吸入剂使用掌握度及正确率的影响

张 晗，韩 英，姚 莉，万文霞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是临床常见的呼吸系统慢性病，发病以老年为主，具有较高的病死率，严重影响病人的生命安全和生活质量，并给社会及其家庭带来了较大的经济负担[1]。吸入剂是改变了药物物理性状的一种制剂，使其微粉化或将药物包被于微粒载体上，通过呼吸将药物粉末送至肺部并直接发挥药效[2]，具有作用迅速，不良反应小的优点。吸入剂在临床有着广泛的使用，尤其对COPD病人，是其首选的治疗药物之一。COPD老年病人较多，受文化程度、记忆能力、理解能力的影响，对药物的正确使用往往不甚理想[3]，这就要求护理人员在临床工作中加强宣教。回馈教学是指在健康教育后，通过让病人用自己的语言复述或演示医护人员提供的信息，以评估其回忆和理解力的教学策略[4-5]，能够帮助护理人员迅速并准确的判断病人在理解和记忆上的误区，以帮助其纠正错误，保证健康信息的有效传递。本研究采用噻托溴铵粉吸入剂(天晴速乐)、沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)及布地奈德福莫特罗吸入粉剂(信必可都保)，将回馈教学应用于首次使用病人的健康教育中，取得良好效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样，选择2018年12月—2019年3月入住常州市第一人民医院呼吸内科首次使用吸入剂治疗的60例COPD病人为研究对象。采用随机数表法分为对照组和观察组各30例。两组病人年龄、性别、文化程度、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》COPD诊断标准[1]；②使用支气管扩张剂后，最大呼气第一秒呼气量容积(FEV1)和用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)<70%， 30%

1.3 干预方法

1.3.1 对照组

研究者常规宣教1次，指导病人吸入剂使用的目的、频率，并实际操作吸入剂使用的各步骤，包括制剂的打开，吸气、屏气方法及注意事项等，对照使用说明，然后病人自行练习、使用，床位护士负责督促和解答疑问。

1.3.2 观察组

成立研究团队，制定吸入剂使用方法教育内容和回馈教学提问用语，制定督察表，由一位学习并熟练掌握回馈教学的护理人员实施。

1.3.2.1 回馈教学提问用语

① 吸入剂药物指导。首次教育：我想确定一下我是否将吸入剂的知识解释清楚了，您能说一下吸入剂的名字吗？您能告诉我您这种吸入剂每天用几次，什么时候用吗？我想确定一下我是否跟您解释清楚了;您能告诉我1次吸入的药剂量是多少吗？再次教育：我刚才可能没给您讲清楚，您这种吸入剂每天用2次，可以早晚各使用1次，等等。教育结束：对于这个方面讲的内容，您还有其他问题吗？②吸入剂使用具体步骤指导。首次教育：我想确定一下我是否将如何使用吸入剂的步骤方法给您演示清楚了，您能做给我看一下吗？如果您的病友、同伴问您如何使用吸入剂，您会怎样教给他呢？再次教育(针对病人未理解掌握及错误的内容)：刚才可能没给您演示清楚，您一定要充分吐气之后再用嘴巴包住含嘴……最后用干净的纸巾清洁一下含嘴，盖上盖子。教育结束：对于今天讲的内容，您还有其他问题吗/还有不清楚的吗？注意评估时避免问“您理解了吗？”“您明白了吗？”“您说的不对”此类对回馈有偏差的语句，避免病人尴尬及羞愧。

1.3.2.2 督查表

由病人基本信息、宣教日期及频次、制剂类型、知识掌握情况及吸入剂使用过程(7个步骤点)中错误情况组成。掌握情况包括用药的种类、次数、剂量、时间；吸入剂使用过程中7步骤包括：①打开方式；②药物装填；③吸入前充分吐气；④吸入时平稳深长吸气；⑤吸入后屏气10 s；⑥吸入后及时漱口；⑦含嘴及时清洁。

1.3.2.3 回馈教学

观察组遵循回馈教学的4个步骤[7]：①传递信息：研究者取得病人的理解以创造良好的沟通氛围，根据健康宣教内容，向病人讲述并实际操作吸入剂使用的目的、方法、频次以及相关注意事项，此步骤宣教内容与对照组相同；②复述信息：对病人进行吸入剂使用方法的提问，让病人以其理解进行语言叙述并进行实际操作；③效果评价：研究者对病人的语言叙述以及实际操作进行全面的分析，评估其对吸入剂使用的掌握情况，总结其理解和掌握不足之处并进行再次的讲解和示范，直至病人能够准确、全面地进行叙述和使用，则结束该轮健康教育；④结尾开放式提问：病人掌握教育信息后，研究者最后进行开放提问，回答病人疑问，查漏补缺，再次评价病人理解程度。整个过程不超过30 min。

1.4 评价方法

研究者于第3天对病人吸入剂使用情况进行检查，如实的记录于督查表，比较两组病人吸入剂使用的知识掌握情况，全部回答“对”为掌握好，有1个及以上问题回答“错”即为掌握差，计算两组掌握率；并记录病人使用过程中出现的易错步骤，进行比较。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人吸入剂使用知识掌握情况比较

观察组较对照组吸入剂使用知识掌握度高，观察组掌握率达86.67%，且两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组病人吸入剂使用知识掌握情况比较

2.2 两组病人吸入剂吸入过程中关键步骤错误发生率比较

观察组较对照组各步骤出错例数均显著减少。总体来看，吸入前未充分吐气、吸入时未平稳深长吸气、吸后未能够屏气10 s是主要易错步骤。在吸入剂使用的7个步骤中，打开方式不正确和吸后未能及时漱口、含嘴未及时清洁两组间差异无统计学意义(P>0.05)。装药错误、吸入前未能充分吐气、吸入时未能平稳深长吸气、吸后未能够屏气10 s 4个步骤，两组间差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组病人吸入剂吸入过程中关键步骤错误发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

COPD病程长，复发率高，有学者发现COPD病人出院后病情反复乃至复发与病人所处生活环境、对疾病关注情况以及护理措施密切相关[8]，而是否能正确使用吸入剂将直接关系到疾病的疗效[9]。临床上COPD病人以老年人居多，记忆力、理解能力差、文化程度低等原因导致其错误的认识或者遗忘宣教信息，往往无法正确地使用吸入剂，从而降低治疗效果。

回馈教学是一个有价值、容易理解和有效的策略，在国外应用于病人健康教育中[10-11]，国内也逐步由教学领域扩展到疾病健康教育方面[12-13]，帮助医护人员为病人提供安全和高质量的照护[12]。有研究显示，宣教后多数病人会遗忘40%～80%的宣教信息，或错误理解近一半的宣教内容[14]。White等[15]研究发现，回馈教学能够显著提升病人对健康知识的应答(75%提升至84.4%)。在本研究中，将回馈教学应用于住院COPD病人健康教育中，观察组知识掌握度明显高于对照组，对于吸入剂使用的重点环节，观察组出错率明显较对照组低，且差异有统计学意义，说明回馈教学式健康教育方式提高病人吸入剂使用的掌握度及正确率，验证了回馈教学式健康教育方式的有效性，与黄丽等[12，16]对不同病人临床宣教结果相似。分析其原因，可能为此教学模式中信息呈双向传递，相比传统的灌输式宣教，此过程并没有在一次教育结束后终止信息传递，护理人员通过发散性提问评估病人对所学内容的掌握和反馈，不断询问的过程中，病人在自己复述表达时不仅起到复习的效果，而且通过护理人员评估判断及时补漏[12]，加固了病人记忆。

此外，本研究观察了病人吸入剂使用过程中的步骤点，在临床宣教内容上，应重点把控装药、吸入前有无充分吐气、吸入时有无平稳深长吸气、吸后能否屏气10 s几个重点环节。考虑到吸入剂种类不同、剂量各有差异、步骤细节较多，研究者应根据病人的层次需求，以通俗易懂的语言表达出来，有效减少护患之间的沟通障碍，促进护患合作，也利于激发学习的主动性。对于临床中部分病人因行动不便或病情影响无法接受回馈教学者，可对长期陪护的家属依此法进行宣教，使病人在家属的帮助下正确使用吸入剂[17]。

综上所述，回馈教学能够有效提高住院病人吸入剂使用的掌握度及正确率，加强病人自我管理，减少治疗障碍[18]，值得应用于临床健康教育中。本研究由于受时间和研究对象条件的限制，样本量较少，今后的研究可扩大样本量，延长干预和随访时间，以进一步观察该方法的中长期效果。