新生儿袋鼠式护理对初产妇角色适应及母乳喂养自我效能的影响

2020-10-10沈子晨甘梦雯韦嘉洁曹卫平

循证护理 2020年9期

沈子晨，李妍，甘梦雯，韦嘉洁，曹卫平

母亲角色的形成是经过一段时期与新生儿建立亲密关系的过程，母亲需要有照顾孩子的能力，并对母亲角色感到快乐和满足[1]。产褥期通常被认为是一个充满压力的角色适应期，面对分娩育儿，生后作息的改变，初产妇较经产妇更难适应母亲角色的转变。胡晓斐等[2]发现，在没有经过护理干预的初产妇中，有60%出现母亲角色适应状况不良。母亲产后角色适应状况对婴儿的成长和发展，以及整个家庭的日后生活均有直接影响[3]。母乳喂养自我效能是指产妇对婴儿实施母乳喂养能力的自信程度[4]，直接影响着母乳喂养行为。研究表明，产后母亲角色适应能力越差、负性情绪越严重，其母乳喂养自我效能越低[4]。对产妇产后护理干预的重点不应仅仅包括生理机能的康复，且心理及角色转换也是其干预的重点。袋鼠式护理(kangaroo mother care,KMC)又名皮肤接触护理(skin-to-skin care,SSC)，是指母亲以类似袋鼠照顾新生儿的方式，将新生儿直立式肌肤对肌肤贴在母亲胸口[5]，在皮肤接触的过程中满足新生儿与产妇双方生理及心理需求，其安全性和有效性已得到多项研究的证实[6-8]，然而袋鼠式护理对母亲角色适应及母乳喂养自我效能的影响，国内鲜见报告。因此，本研究指导自然分娩的初产妇进行袋鼠式护理，旨在帮助母亲尽快适应新角色，提高产妇母乳喂养自我效能，使其没有压力地度过产褥期。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院伦理委员会批准，采用随机的方法选取镇江市某三级甲等医院2019年3月—6月产科100例经阴道分娩的初产妇及100例健康足月新生儿作为研究对象。纳入标准:①经阴道分娩的初产妇;②产妇知情同意,自愿参与本研究;③新生儿胎龄37～42周,体重不低于2 500 g;④新生儿出生后1 min的Apgar评分8～10分。排除标准:①产妇存在严重疾病需要治疗或抢救者;②产妇由于各种原因不能进行母乳喂养者;③新生儿需复苏抢救或需送新生儿科观察者;④产妇患有妊娠期高血压、糖尿病等妊娠期合并症;⑤拒绝继续参与袋鼠式护理研究者;⑥出院后因各种原因再入院后母婴分离者。所有产妇按出产房先后次序编号，编号尾数为奇数的初产妇及新生儿为观察组；编号尾数为偶数的初产妇及新生儿为对照组，每组50例。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预措施

实施袋鼠式护理由助产士指导产妇完成，助产士在新生儿娩出后快速清理呼吸道，擦干新生儿身上的羊水、血迹，待脐带搏动停止后给予一次断脐，给新生儿穿好纸尿裤后将新生儿俯卧位放置于产妇胸前，头偏向一侧，嘱产妇双手搂抱新生儿，一手托住臀部，一手放于背部轻轻抚摸，皮肤接触持续90 min以上，之后将新生儿放置于辐射暖台，进行产科常规护理，如按脚印，接种疫苗，测体质量与身长等。对照组出院后接受常规随访和健康教育。

1.2.2 观察组干预措施

1.2.2.1 培训研究人员

成立课题研究小组；小组成员包括产科主任医师2名，在读研究生2名和高年资母婴专科护士3名。小组成员对该课题相关领域较熟悉，可把控实施过程，以确保研究结果的权威性。干预前对小组成员进行培训，培训内容有世界卫生组织于2003年公布的《袋鼠式护理实用指南》[5]，包括实施袋鼠式护理的目的和意义、具体实施细则、生命体征的监测、新生儿窒息的抢救处理、与家属沟通技巧、量表的使用及相关注意事项等。

1.2.2.2 干预内容

观察组在接受产科常规护理方法的同时进行袋鼠式护理，对产妇及家属进行袋鼠式护理相关知识和操作的培训，具体措施如下：①准备阶段：在干预前向产妇介绍袋鼠式护理的目的、方法和意义，征求产妇意见并签署知情同意书，取得产妇及家属的信任和配合，以保证研究顺利进行。创造隐秘且独立的空间，研究开始前要求探视人员回避，只留下父亲及主要照顾者，为产妇拉好床围。维持室温恒定，将病房的门、窗关好，避开通风口，准备好毛毯或被子。取舒适卧位，将床头抬高40～60°，角度以产妇舒适为准,避免姿势劳累影响袋鼠式护理的有效实施。产妇保持轻松愉悦的心情，产妇充分休息，研究者与产妇有效地沟通,简单讲解保持良好情绪对袋鼠式护理的重要性。协助产妇更换宽松、透气、吸汗的开衫,勿穿内衣，暴露胸腹部。解决基本生理需求，进食完毕、上完厕所后半卧位于床上,将被子放于脚部以支托。松解婴儿襁褓，脱去衣服，帮宝宝更换好纸尿裤。将尿布包裹的区域尽可能减少，露出较多的皮肤与母亲接触。做好新生儿的保暖工作如穿上小袜子,以减少体温散失。②实施阶段：准备工作完成后抱新生儿至产妇裸露的胸前，使新生儿以俯卧位“青蛙状”爬服在母亲裸露的胸前，指导产妇一手托住宝宝臀部，另一只手放于背部，防止下滑影响护理效果。婴儿头部于母亲双侧乳房中间，并偏向一侧，防止压迫婴儿口鼻，指导产妇及主要照顾者学会观察新生儿呼吸频率、皮肤颜色、是否有呼吸困难的表现(如面色改变或鼻翼翕动等)，有不适反应要及时通知责任护士，预防新生儿早期意外事件的发生。在婴儿及产妇背部加盖小毛毯注意保暖。鼓励母亲在实施过程中与新生儿进行语言及肢体交流如轻声呼唤或抚触婴儿头部、背部皮肤可增进母婴交流。当新生儿出现觅食、吸吮动作时,如舔嘴唇、张嘴巴等,指导产妇将乳头贴近新生儿的嘴唇,进行母乳喂养，并指导母乳喂养的姿势、乳房的护理方法及判断宝宝有效吸吮的方法等。③巩固阶段：出院前确认产妇及家庭成员学会正确实施袋鼠式护理，指导丈夫和其他照顾者帮助、鼓励、监督产妇完成产后4周袋鼠式护理。做好辅助工作如提供安静整洁的居住环境、帮助宝宝穿脱衣服、做好母亲与新生儿保温工作，注意保护产妇的隐私。

1.2.2.3 干预时间及频次

产妇及新生儿每日进行2 h袋鼠式护理，每日早晚各1次，每次不少于60 min，干预至产后4周。皮肤接触过程中应有经过培训的专业人员进行床旁指导，经常巡视并监测母婴的生命体征，提前备好吸氧装置、监护仪等急救物品，若过程中出现紧急情况，及时处理。

1.2.2.4 操作指导与依从性检测

观察组住院期间，护士每天到病房一对一指导产妇袋鼠式护理，直至其能自主熟练完成。发放袋鼠式护理操作日志，嘱产妇每天袋鼠式护理后准确记录，42 d门诊随访时带回。出院后每周对产妇进行2次电话随访，监督其是否实施到位，完善家属对袋鼠式护理相关知识的记忆缺失和理解误区，解决实施中遇到的困难及相关疑问。对产妇的努力和进步表示肯定，增加其信心和依从性。本研究中袋鼠式护理日志回收率为96%，病人完成率达94%，依从性良好。

1.2.3 评价工具

1.2.3.1 一般资料调查表

由研究者查阅文献后自行设计，内容包括产妇年龄、职业、孕周、文化程度、家庭月收入、婆媳关系、乳头条件、是否计划妊娠、新生儿性别、体重及Apgar评分等。

1.2.3.2 母亲角色适应问卷

由吴婉华等[9]于2009年编制，用于初产妇母亲角色适应的测评。该问卷共16个条目，包括婴儿对产妇生活的影响、产妇母亲角色的幸福感、照顾婴儿日常生活能力和信念等方面对产妇母亲的角色影响。所有条目均按Likert 5级评分，从“非常不同意”至“非常同意”分别赋值为1～5分。总分16～80分，得分越高说明母亲角色适应水平越好。评价标准:64～80分为适应良好，48～63分为适应中等，≤47分为适应差。

1.2.3.3 母乳喂养自我效能量表(Breast feeding Self-Efficacy Scale，BSES)

该量表由Dennis[10]于1999年研究编制，本研究采用戴晓娜等[11]引进并修订的中文版。该量表共30个条目，包括技能和内心活动2个维度，每个维度各15个条目。采用5级评分，总分为30～150分，得分越高表示个体的母乳喂养自我效能越高。分析结果显示中文版量表各维度的内部一致性信度系数为0.926。

1.2.3.4 纯母乳喂养率及泌乳量

①出院时纯母乳喂养率(除母乳外，不添加包括水在内的其他任何液体或固体食物)。②产后42天纯母乳喂养率。③出院当天泌乳量:泌乳量包括多、中、少、无。“多”指吸吮后有大量乳汁可排出; “中”指吸吮后无乳汁排出;“少”指吸吮时新生儿仍哭闹，吸吮完成后新生儿不能安静入睡;“无”指无乳汁分泌[12]。由母婴专科护士于产妇出院当天对其进行评估。

1.2.4 资料收集方法

干预前后均使用母亲角色适应问卷、BSES量表评价两组初产妇母亲角色适应水平及母乳喂养自我效能水平。填表前，研究人员向病人说明问卷的填写方法和注意事项，如有疑问随时给予解答，填写完毕当场收回并检查漏项，及时补全。产后4周量表评估采用电话咨询方式。产后42 d未能来复诊的产妇通过电话追踪访问，研究人员代为填写。出院当天由2名母婴专科护士评估其泌乳量及喂养方式。

1.2.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇及新生儿一般资料比较

本研究共纳入100例初产妇，在研究开展中，失访3例，观察组3例(2例新生儿因黄疸住院，1例失去联系)，对照组50例完成本研究。观察组产妇年龄(26.81±2.82)岁，对照组(27.32±3.03)岁，两组比较差异无统计学意义(t=-0.858，P=0.393)。两组产妇和新生儿的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1、表2。

表1 两组产妇一般资料比较单位：例(%)

2.2 两组产妇母亲角色适应情况

两组产妇干预前母亲角色适应得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预4周后，观察组母亲角色适应评分为(68.57±5.19)分，显著高于对照组(60.64±9.42)分，差异有统计学意义(t=5.059，P<0.01)。两组产妇干预前后母亲角色适应情况见表3。

表3 两组初产妇袋鼠式护理干预前后母亲角色适应情况比较单位：例(%)

2.3 两组产妇母乳喂养自我效能得分比较(见表4)

表4 两组产妇干预前后母乳喂养自我效能得分比较单位：分

2.4 两组产妇出院当天泌乳量、纯母乳喂养率及产后42 d纯母乳喂养率比较

出院当天，观察组产妇泌乳量达到多或中者及纯母乳喂养率均高于对照组产妇(P<0.01)；出院当天、产后42 d，观察组产妇纯母乳喂养率高于对照组产妇(P<0.01)，见表5。

表5 两组产妇出院当天泌乳量、纯母乳喂养率及产后42 d纯母乳喂养率比较单位：例(%)

3 讨论

3.1 袋鼠式护理干预能促进初产妇适应母亲角色

初产妇因为初次为人父母，对产后康复知识、新生儿护理技能、缺乏了解，加之母乳喂养次数频繁及婴儿哭闹导致生活作息紊乱，容易出现母亲角色适应不良。此外，分娩后产妇的雌激素水平急剧下降，皮质激素分泌增加，复杂的身心变化也会导致产妇出现焦虑、抑郁、母亲角色适应不良[13]。随着整体护理理念的发展，护理人员不仅要关注产妇分娩后生理功能的恢复，心理状态也需要引起重视。本研究结果显示，接受袋鼠式护理至产后4周的初产妇角色适应状况优于干预前及对照组的产妇(P<0.05)，表明采取的袋鼠式护理干预可以帮助产妇尽快适应母亲角色。其原因为，袋鼠式护理可以通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA轴)的活动，降低唾液皮质醇、血浆皮质醇的水平，皮质醇水平下降可以降低产妇焦虑、抑郁情绪[14-15]。随着产妇精神心理压力的缓解，照顾婴儿的自信心增加，母亲角色适应能力也随之增强。此外，持续袋鼠式护理过程中，产妇与新生儿有更多的互动，更能及时了解宝宝的需求，使新生儿感受到爱并产生正向行为回应父母。袋鼠式护理可使产妇体验到幸福放松的心情，在建立照顾新生儿的自信心发挥重要作用，从而建立良好的亲子依附关系，最终帮助产妇适应母亲角色。

3.2 袋鼠式护理干预能提高产妇母乳喂养自我效能

母乳喂养自我效能是产妇对婴儿实行母乳喂养自我效能的自信程度，是影响母乳喂养行为及持续时间的重要因素[4]。母乳喂养自我效能高的产妇更愿意进行母乳喂养，能积极地应对母乳喂养中遇到的困难[4]。但初产妇缺乏哺乳经验，在实际操作中可能出现信心不足，产妇在院期间大多是被动地接受知识的灌输，过多地依赖医护人员，出院后则无法完全自理，遇到困难容易消极退缩，自我效能感明显下降，导致母乳喂养失败[16]。本研究结果显示，袋鼠式护理干预至产后4周后，观察组的母乳喂养自我效能得分明显高于干预前和对照组，说明袋鼠式护理干预能有效提高初产妇母乳喂养自我效能。其原因为，母亲的抚摸、乳汁的香味是对新生儿的良好触觉和嗅觉刺激，增强了新生儿的觅食反应和吸吮动作，并养成了每2～3 h母乳喂养1次的习惯。当新生儿出现张嘴巴、舔嘴唇等觅食反射时，产妇稍微协助新生儿就可以顺利地吸吮到乳头，有利于母亲有效地哺喂新生儿,促进母乳喂养成功的同时增强了产妇照顾新生儿的信心[17]。此外，袋鼠式护理干预时，母婴专科护士及研究者每日反复对产妇及家属进行袋鼠式护理知识强化和母乳喂养技能培训，将健康教育多样化，不断给予鼓励和指导，有效排除负性刺激，满足其心理需求，最终增强初产妇的母乳喂养自我效能。本研究对出院后产妇专项回访，辅以家庭成员的支持、鼓励，使产妇相信自己有能力面对并克服困难与挑战，从而可持久有效提升母乳喂养自我效能。

3.3 袋鼠式护理可以增加泌乳量，有利于建立和维持纯母乳喂养

世界卫生组织建议纯母乳喂养至产后6个月，并除母乳外，不给婴儿任何固体、液体食物，可以补充维生素或矿物质[18]。纯母乳喂养不仅有利于婴幼儿生长发育和智力发育，而且在增强免疫力、预防营养性疾病等方面均有重要作用[19]。但研究显示，我国6个月内婴儿纯母乳喂养率仅为20.8%[20]。产妇在产后初期往往乳汁分泌不足，除了母乳外还需加代乳品，导致初产妇母乳喂养信心低下。此时，医务人员帮助产妇进行袋鼠式护理并对其母乳喂养知识、技能指导能增加产妇照顾新生儿的自信心和依从性。本研究结果显示，观察组出院时的泌乳量达到多或中者及纯母乳喂养率均高于对照组(P<0.05)。此外，观察组产后42 d的纯母乳喂养率为85.11%，显著高于对照组产后42 d的纯母乳喂养率58.00%，说明袋鼠式护理干预可促进母乳喂养，帮助产妇尽快建立纯母乳喂养。原因可能为，袋鼠式护理时新生儿唾液分泌增多，吸吮行为频繁，刺激产妇的神经垂体及腺垂体分泌催乳素，从而增加了泌乳量，维持母乳喂养行为[21]。因此，医护人员在产房完成早接触后，应继续鼓励产妇每日进行袋鼠式护理，并做好健康宣教，告知产妇及家属袋鼠式护理的意义、方法，在保证母婴安全的前提下，推进纯母乳喂养，促进母婴身心健康。