超声造影联合超声组织触诊技术对TI-RADS4类甲状腺结节良恶性的诊断价值

李娜娜 张玉英 尹秋萍

[摘要] 目的 探讨超声造影（CEUS）评分联合超声组织触诊技术对甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）4类甲状腺结节的诊断价值。 方法 选取青海省人民医院常规超声归纳为TI-RADS 4类甲状腺结节患者62例为研究对象，术前行CEUS、声触诊组织成像技术（VTI）以及声触诊组织成像和定量技术（VTIQ）并获得剪切波速度（SWV），以病理结果为金标准绘制受试者工作特征曲线，对比曲线下面积（AUC），评价三种方法单一应用和联合应用对TI-RADS 4类结节的诊断价值。 结果 共计66个结节，恶性45个，良性21个。以4分为CEUS评分截断值，敏感性、特异性、准确性分别为86.7%、81.0%、84.8%;以Ⅳ级为VTI截断值，敏感性、特异性、准确性分别为84.4%、81.0%、83.3%;VTIQ技术中以SWV平均值2.70 m/s为截断值，敏感性、特异性、准确性分别为80.0%、85.7%、81.8%;三种方法联合应用的敏感性、特异性、准确性分别为93.3%、85.7%、90.9%。联合方法、CEUS评分、VTIQ技术及VTI的AUC分别为0.952、0.874、0.847、0.800。联合方法AUC最大，且联合方法的敏感性、准确性均较单一方法高，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 CEUS评分联合VTI及VTIQ可显著提高对TI-RADS 4类甲状腺结节性质的判定，为恶性结节的检出提供影像参考依据。

[關键词] 超声造影;弹性成像;甲状腺影像报告和数据系统;甲状腺结节

[中图分类号] R445.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（a）-0140-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） score combined with ultrasound tissue palpation in thyroid imaging report and data system （TI-RADS） type 4 thyroid nodule. Methods A total of 62 patients with thyroid nodules of TI-RADS type 4 in Qinghai Provincial People′s Hospital were selected as the research objects. CEUS， virtual touch tissue imaging （VTI） and virtual touch tissue imaging quantification （VTIQ） were performed preoperatively and shear wave velocity （SWV） was obtained. The receiver operating characteristic curve was drawn with pathology results as the gold standard， and the area under the curve （AUC） was compared to evaluate the diagnostic value of single application and combined application of the three methods for TI-RADS type 4 nodules. Results There were 66 nodules， 45 malignant nodules and 21 benign nodules. The cutoff value of CEUS score was four scores， and the sensitivity， specificity and accuracy were 86.7%， 81.0% and 84.8%， respectively. Ⅳ level for VTI cutoff value， sensitivity， specificity and accuracy were 84.4%， 81.0% and 83.3%， respectively. The average value of SWV in VTIQ technology was 2.70 m/s as the cutoff value and the sensitivity， specificity and accuracy were 80.0%， 85.7% and 81.8%， respectively. The sensitivity， specificity and accuracy of the combined application of the three methods were 93.3%， 85.7% and 90.9%， respectively. The AUC of the combination method， CEUS score， VTIQ technique and VTI were 0.952， 0.874， 0.847 and 0.800， respectively. The AUC of the combined method was the largest， and the sensitivity and accuracy of the combined method were higher than those of the single method， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion CEUS score combined with VTI and VTIQ can significantly improve the determination of the thyroid nodule nature of TI-RADS 4， providing an imaging reference for the detection of malignant nodules.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound; Elastography; Thyroid imaging reporting and data system; Thyroid nodule

有研究显示在北美4%～7%的成年人患有甲状腺结节[1]。2017年美国放射学会（American college of radiology，ACR）提出新的甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）[2]，对甲状腺结节的分类更具体化，但4类结节为可疑结节，恶性比例为33.33%～80.95%[3]，范围跨度大，良恶性结节超声图像存在重叠性。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）和超声组织触诊技术有助于鉴别良恶性结节[4]。本研究旨在比较CEUS评分、声触诊组织成像技术（virtual touch tissue imaging，VTI）和声触诊组织成像和定量技术（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）单独应用和联合应用对TI-RADS 4类结节的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2018年11月—2019年12月青海省人民医院（以下简称“我院”）常规超声归类为TI-RADS 4类结节患者62例（共66个结节），女42例，男20例;年龄18～64岁，平均（36.95±10.54）岁。所有结节直径为1～2 cm，均有病理结果。本研究获得我院医学伦理委员会审批，所有患者对研究知情同意并签署了同意书。

纳入标准：采用2017版ACR TI-RADS分类标准[2]，对结节成分、回声、形状、边缘及局灶性强回声进行评估，给予相应分值，相加之和为总得分。其中4～6分为TI-RADS 4类结节被纳入本研究。见表1。

排除标准：有超声造影禁忌症者;有严重弥漫性病变者。

1.2 仪器和方法

①采用西门子Acuson OXANA 3超声诊断仪，探头频率为4～9 MHz。造影剂为声诺维（SonoVue，意大利Bracco公司生产，生产批号：180108），造影剂中加入5 mL 0.9%氯化钠，摇晃20 s配置成悬浮液备用。

②患者暴露颈前区行常规超声检查，观察并记录结节的数量、大小、成分、回声、边缘、形态、有无强回声等，根据ACR TI-RADS标准进行分级。启动Contrast软件进入造影模式，聚焦置于病灶后缘，机械指数0.05～0.08，固定探头，嘱患者平静呼吸，经肘静脉团注2.4 mL悬浮液，随后注入5.0 mL 0.9%氯化钠冲洗，持续1～2 min。然后进入VTI模式，根据黑白颜色分布行硬度分级。最后调整到VTIQ模式，嘱患者屏住呼吸，按Update键，可获得多组剪切波速度（shear wave velocity，SWV），单位m/s，测量7次，取平均值。

1.3 诊断标准

1.3.1 CEUS评分标准  观察结节有无低增强、向心性增强、不均匀增强、无环状增强、增强后形态不规则、边界不清及范围增大，每项分别得1分，否则得0分，相加之和为总评分[5]。

1.3.2 联合诊断标准  三种方法联合诊断采用串联方式。三种方法均视为良性，则为良性;均视为恶性，则为恶性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0和Medcalc統计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数或百分率表示。以病理结果为金标准绘制受试者工作特征（receiver operation characteristic，ROC）曲线，得出曲线下面积（area under curve，AUC）采用Z检验分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

62例患者共66个结节，均经病理证实，恶性结节45个（乳头状癌40个、髓样癌3个、滤泡癌2个）;良性结节21个（结节性甲状腺肿9个、腺瘤8个、桥本结节4个）。

2.2 超声检查结果

2.2.1 CEUS结果  CEUS检查结果与病理结果比较见表2。当约登指数最大，CEUS评分以4分为截断值，敏感性、特异性、准确性分别为86.7%、81.0%、84.8%。见表5。

2.2.2 VTI检查结果  VTI检查结果与病理结果比较见表3。甲状腺乳头状癌的VTI图见图1。VTI单独诊断TI-RADS 4类结节时，当约登指数最大，Ⅳ级为恶性结节截断值，敏感性、特异性、准确性分别为84.4%、81.0%、83.3%。见表5。

2.2.3 VTIQ检查结果  VTIQ检查结果与病理结果比较见表4。恶性结节SWV平均值（2.93±0.63）m/s，良性结节（2.20±0.39）m/s，差异有统计学意义（t = 5.773，P < 0.05）。当约登指数最大，2.70 m/s为恶性结节截断值，敏感性、特异性、准确性分别为80.0%、85.7%、81.8%。见表5。

2.2.4 CEUS评分、VTI和VTIQ联合诊断结果  联合诊断TI-RADS 4类结节的敏感性、特异性、准确性分别为93.3%、85.7%、90.9%。见表5。

2.3 多种方法诊断效能比较

联合方法的敏感性、准确性均较单一方法高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。三种单一方法敏感性、准确性两两比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。不同方法ROC曲线AUC大小排序为联合方法>CEUS评分>VTIQ>VTI，联合方法AUC值分别与CEUS评分、VTIQ及VTI相比较，差异均有统计学意义（Z = 2.723、2.006、2.687，均P < 0.05）。见表5。

3 讨论

甲状腺结节很常见，体检中有50%～60%人患病[6]。CEUS结果的敏感性、特异性分别为86.7%和81.0%，这与张蕾等[7]研究相似。CEUS评分准确诊断39个恶性结节，17个良性结节，漏诊6个，误诊4个。漏诊原因分析：①甲状腺滤泡癌呈高分化小浸润，有包膜，与滤泡性腺瘤鉴别困难[8-9];②髓样癌有恶性结节的一般特性，但当体积较大时反而其边界清、形态规则[10]，易引起漏诊;③部分乳头状癌合并结甲，结甲体积大，对恶性结节有所覆盖。误诊原因可能是桥本甲状腺炎临床分期多，滤泡上皮增生、退变及结缔组织增生等使超声表现繁多，增加了对结节性质判断的难度[11-14]。

本研究得出VTI对恶性结节的截断值为Ⅳ级，敏感性、特异性和准确性分别为84.4%、81.0%和83.3%，与研究结果[15-16]较为一致。VTI准确诊断38个恶性结节，7个漏诊，全部为乳头状癌，部分合并桥本结节。当甲状腺癌与桥本共存时腺体通常较正常腺体坚硬[17]，此时测量硬度会低估恶性结节的风险性。在本研究中伴粗大钙化（>2 mm）结节共16个，误诊1个，误诊率为6.25%;伴微钙化（≤2 mm）共21个，误诊2个，误诊率为9.52%。可见VTI对微钙化结节误诊率较高，与孔德华等[18]结果不一致，可能是纳入的研究对象不同。另1个误诊是由于结节位于峡部，受气管及筋膜等影响[18]。恶性结节质硬，SWV平均值大于良性结节，与国外研究[19]一致。VTIQ截断值为2.70 m/s，与吴墅等[20]报道基本相同，但低于先前研究[21]，可能与纳入结节大小有关，本研究结节为1～2 cm，范围较局限。

联合方法的敏感性、准确性均较单一方法高，差异有统计学意义（P < 0.05），联合方法、CEUS评分、VTI和VTIQ技术AUC分别为0.952、0.874、0.800和0.847，三种方法均对TI-RADS 4类结节有诊断价值，但联合方法的AUC最大，对恶性结节准确率最高，即联合方法与单一方法比较明显提高了诊断效能，值得推荐于临床。

[参考文献]

[1]  Mohammadi M，Betel C，Burton KR，et al. Follow-up of Benign Thyroid Nodules-Can We Do Less？ [J]. Can Assoc Radiol J，2019，70（1）：62-67.

[2]  Tessler FN，Middleton WD，Grant EG，et al. ACR thyroid imaging，reporting and data system（TI-RADS）：white paper of the ACR TI-RADS committee [J]. J Am Coll Radiol，2017，14（5）：587-595.

[3]  付鹏，陈文，崔立刚，等.2017版美国放射学会甲状腺影像学报告与数据系统应用价值探索[J].北京大学学报：医学版，2019，51（6）：1067-1070.

[4]  商宁，杜辉，李军，等.超声造影联合弹性成像在TI-RADS 4类甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的应用价值研究[J].中国医学装备，2017，14（1）：74-78.

[5]  许永波，姜珏，周琦，等.Logistic回归模型评价超声造影在甲状腺单发结节中的鉴别诊断价值[J].中国超聲医学杂志，2013，29（4）：299-301.

[6]  Gharib H，Papini E，Garber JR，et al. American Association of Clinical Endocrinologists，American College of Endocrinology，and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules--2016 update [J]. Endocr Pract，2016，22（5）：622-639.

[7]  张蕾，郑超，勇强，等.常规超声联合超声造影计分法鉴别甲状腺微小结节良恶性的应用价值[J].中国超声医学杂志，2019，35（11）：969-973.

[8]  Meena S，Meena S，Saini S. Follicular neoplasm of the thyroid：can clinical，ultrasonographical and cytological factors be used to predict carcinoma and determine extent of surgery [J]. Int Surg J，2019，6（11）：4038-4042.

[9]  牛卫东，赵诚，臧翊辰，等.甲状腺滤泡癌和滤泡性腺瘤的超声诊断与鉴别价值[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9（22）：4105-4109.

[10]  常淑娟，杨锦茹，吴成蓉，等.甲状腺髓样癌的超声特征分析[J].临床超声医学杂志，2019，21（4）：297-299.

[11]  Lyu GR，Zheng WK，Lin WL，et al. Sonographic features of cervical lymph nodes in patients with Hashimoto thyroiditis and the impacts from the levothyroxine with prednisone therapy [J]. Ultrasound Q，2018，34（2）：67-70.