不同CO2气腹压力对老年患者全麻腹腔镜术后认知功能的影响

李侠 何文胜 陈亮

[摘要] 目的 探討不同CO2气腹压力对老年患者全麻腹腔镜手术术后认知功能的影响。 方法 选取2017年12月—2019年1月合肥市第二人民医院收治的60例拟行全麻腹腔镜手术的老年患者为研究对象。按照气腹压力高低将其分为低气压组（6～8 mmHg）、中气压组（9～11 mmHg）、高气压组（12～14 mmHg），每组20例。比较三组气腹前，气腹后0.5、1 h，气腹结束后0.5 h心率（HR）、平均动脉压（MAP）、动脉血CO2分压（PaCO2）水平;比较三组麻醉前10 min，手术结束时，术后6、24 h静脉血神经元特异性烯醇化酶（NSE），S100β水平;评价三组术前1 d，术后6、24 h简易精神状态量表（MMSE）评分。 结果 高气压组气腹后0.5、1 h的HR水平高于低气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。中、高气压组气腹后0.5、1 h的MAP水平高于低气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。中、高气压组气腹后0.5、1 h的PaCO2水平高于低气压组，高气压组气腹结束后0.5 h的PaCO2水平高于低气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。高气压组手术结束时、术后6 h的NSE水平高于低、中气压组，且中气压组高于低气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。中、高气压组手术结束时的S100β水平高于低气压组，且高气压组高于中气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。三组不同时间点MMSE评分比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。 结论 不同CO2气腹压力对老年患者全麻腹腔镜手术术后认知功能无明显影响，低气压可能降低术后认知功能障碍的发生风险。

[关键词] 腹腔镜手术;老年患者;术后认知功能障碍;人工气腹;全麻

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）08（a）-0101-05

[Abstract] Objective To explore the influence of different CO2 pneumoperitoneum pressure on cognitive function of elderly patients after general anesthesia laparoscopic surgery. Methods From December 2017 to January 2019， 60 cases with elderly patients who undergoing general anesthesia laparoscopic surgery were selected in the Second People′s Hospital of Hefei. According to the pneumoperitoneum pressure， they were divided into low pressure group （6-8 mmHg）， medium pressure group （9-11 mmHg）， high pressure group （12-14 mmHg）， with 20 cases in each group. The heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， arterial blood CO2 partial pressure （PaCO2） of three groups at before pneumoperitoneum， half an hour and one hour after pneumoperitoneum， half an hour after the end of pneumoperitoneum were compared; neuron specific enolase （NSE） and S100 β at ten minutes before anesthesia， end of operation， 6 h and 24 h after operation were compared; the mini mental state scale （MMSE） of three groups were evaluated at one day before surgery， 6 and 24 h after surgery. Results HR levels at half an hour and one hour after pneumoperitoneum in high pressure group were higher than those in low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. MAP levels at half an hour and one hour after pneumonperitoneum in middle and high pressure groups were higher than those in low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The PaCO2 levels at half an hour and one hour after pneumoperitoneum in middle and high pressure groups were higher than those in low pressure group， and the PaCO2 levels at half an hour end of the pneumoperitoneum in high pressure group were higher than those in low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The NSE protein levels at the end of operation and six hours after operation of high pressure groups were higher than those of low and middle pressure group， and middle pressure group was higher than low pressure group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The S100β protein levels at the end of operation in middle and high pressure groups were higher than those in low pressure group and high pressure group was higher than middle pressure group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. MMSE scores of three groups were compared at different time points， and the differences were not statistically significant （all P > 0.05）. Conclusion Different CO2 pneumoperitoneum pressure has no significant effect on the cognitive function of elderly patients after general anesthesia laparoscopic surgery， and hypobaric pressure may reduce the risk of postoperative cognitive dysfunction.

[Key words] Laparoscopic surgery; Elderly patients; Postoperative cognitive dysfunction; Artificial pneumoperitoneum; General anesthesia

临床上高龄患者常常因为大型手术需要使用高剂量麻醉药物，导致其术后出现明显的认知功能损伤和认知功能障碍（POCD），给患者的术后恢复和生活质量带来很大影响[1-2]。POCD是指术前认知功能正常的患者，经麻醉术后数天出现记忆力下降、认知能力受损等。根据国内外研究报道，POCD的产生与基因、手术应激、神经递质以及炎症反应等有关，受患者年龄、手术麻醉以及围术期并发症等危险因素影响[3-5]。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，有利于维持患者内环境稳定而广泛用于老年患者[6]。腹腔镜手术常使用CO2气腹，使腹腔内部组织与脏器表面分离，便于手术操作[7-8]。但相关研究指出手术中CO2气腹压力会对腹部内密闭的脏器产生压迫，不仅影响患者脏器循环，还可能影响患者机体中枢神经，造成术后早期认知功能降低[9]。本研究比较不同压力CO2气腹对老年患者全麻腹腔镜术后认知功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月—2019年1月合肥市第二人民医院收治拟行全麻腹腔镜手术的60例老年患者。纳入标准：①美国麻醉师协会（ASA）分级[10]为Ⅰ～Ⅱ级;②气腹时间均在1～3 h;④患者自愿参加。排除标准：①凝血功能障碍者;②心肺肝肾等脏器功能严重不全者;③近期使用过激素类药物者。本研究经医院医学伦理委员会批准，批号：201606。

按气腹压力高低将其分为低气压组（6～8 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、中气压组（9～11 mmHg）、高气压组（12～14 mmHg），每组20例。低气压组男11例，女9例;年龄65～85岁，平均（67.88±12.76）岁;体重57～78 kg，平均（70.36±11.20）kg。中气压组男12例，女8例;年龄65～83岁，平均（69.91±12.81）岁;体重55～79 kg，平均（69.78±11.31）kg。高气压组男13例，女7例;年龄66～83岁，平均（68.67±12.76）岁;体重56～76 kg，平均（69.45±12.01）kg。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备  所有患者术前检测心率（HR）、平均动脉压（MAP）等情况;手术开始时检测患者脑电双频谱指数（BIS）;麻醉诱导前开放上肢静脉通道，快速注入8～10 mL/（kg·h）6%羟乙基淀粉（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H20050886，生产批号：201710234）进行液体扩容，在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管。

1.2.2 静脉全麻  所有患者均行静脉全麻，麻醉诱导前，先充分给予面罩吸氧，去除肺部氮气3 min。麻醉诱导时外周静脉依次注射0.03 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026，10 mg/支;生产批号：20150817）、3 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20020511，0.1 mg/支;生产批号：20150824）、0.15 mg/kg苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，10 mg/支;生产批号：20110602）、0.3 mg/kg依托咪酯（浙江恩华药业股份有限公司，国药准字H20083107，20 mg/支;生产批号：20150803）。待患者睫毛反应消失后，根据体重置入不同型号的I-gel喉罩，连接麻醉机，维持机体呼吸末CO2分压在30～40 mmHg。

麻醉维持：麻醉过程中泵注丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137;生产批号：20120412）以及瑞芬太尼。待手术结束后患者完全清醒时，BIS值达90以上，恢复自主呼吸，可拔除喉罩，移至麻醉恢复室。

1.2.3 气腹压力设置  患者取截石位，于脐轮上线作1 cm左右长度的切口，大小约10 mm，便于切口进入套管针;沿切口置入气腹针，盲探穿刺后，置入腹腔镜，建立气腹。

1.3 观察指标

①比较三组气腹前，气腹后0.5、1 h，气腹结束后0.5 h HR、动脉血CO2分压（PaCO2）、MAP水平;②比较三组麻醉前10 min，手术结束时，术后6、24 h静脉血神经元特异性烯醇化酶（NSE）、中枢神经特异性蛋白（S100-β）水平;③认知功能評价[11-12]：分别于术前1 d，术后6、24 h对患进行简易精神状态量表（MMSE）量表，当MMSE<27分时，认为存在POCD。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间点的生命体征比较

三组时间、组间、时间与组间相互作用比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。三组气腹结束后0.5 h的HR水平低于气腹前，气腹后0.5、1 h;气腹后1 h的HR水平低于气腹前，气腹后0.5 h;气腹后0.5 h的HR水平低于气腹前;且高气压组气腹后0.5、1 h的HR水平高于低气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。

中、高气压组气腹后0.5、1 h及气腹结束后0.5 h的PaCO2水平高于气腹前，且中、高气压组气腹后0.5、1 h的PaCO2水平高于低气压组，高气压组气腹结束后0.5 h的PaCO2水平高于低气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。

三组气腹后0.5、1 h，气腹结束后0.5 h的MAP水平高于气腹前;气腹结束后0.5 h的MAP水平低于气腹后1 h，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。高气压组气腹结束后0.5 h的MAP水平低于气腹后0.5 h，差异有统计学意义（P < 0.05）。中、高气压组气腹后0.5、1 h的MAP水平高于低气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 三组不同时间点NSE、S100β水平比较

三组时间、组间、时间与组间相互作用比较，差异均有高度统计学意义（均P < 0.01）。中、高气压组手术结束时、术后6 h的NSE蛋白水平高于麻醉前10 min，且高气压组高于低、中气压组，中气压组高于低气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。中、高气压组术后24 h的NSE蛋白水平低于手术结束时、术后6 h，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。高气压组术后6 h的NSE蛋白水平低于手术结束时，差异有统计学意义（P < 0.05）。

低气压组术后24 h的S100β水平低于手术结束时、术后6 h，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。中、高气压组手术结束时、术后6 h的S100β水平高于麻醉前10 min，且术后6、24 h的S100β水平低于手术结束时，且术后24 h的S100β水平低于术后6 h，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。中、高气压组手术结束时的S100β水平高于低气压组，且高气压组高于中气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 三组不同时间点MMSE评分比较

三组不同时间点MMSE评分比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表3。

3 讨论

POCD与年龄、肾功能等诸多因素相关，因此，老年患者术后并发POCD的风险更高[13]。腹腔镜全麻手术CO2气腹的建立及压力的维持可使手术视野扩大，便于手术的顺利开展，但由于其术中气腹以及特殊体位对患者生理干扰显著，刺激中枢神经系统，易出现POCD现象[14-15]。

本研究结果显示，中、高气压组气腹后0.5、1 h的PaCO2水平高于低气压组，可能在于特殊体位以及CO2气腹造成胸内压和腹内压升高，膈肌上抬，通气异常，可能引起肺组织损伤;PaCO2升高易导致脑血管舒张，脑细胞水肿，引发脑部供氧不足，增加POCD风险[16-17]。本研究结果显示，三组气腹后0.5、1 h的HR、MAP水平均高于气腹前，且中、高气压组MAP水平高于低气压组，高气压组气腹后0.5、1 h的HR水平高于低气压组（均P < 0.05），这是由于CO2气腹对患者心脏功能产生一定影响，随着气腹时间的延长，气腹气压越高，心脏前负荷以及心输出量越大，加快心率，提示低气压组手术气腹对患者血流动力学的影响相对降低[18-19]。

本研究结果显示，中、高气压组手术结束时、术后6 h的NSE蛋白水平高于低气压组，且高气压组高于中气压组;中、高气压组手术结束时的S100β水平高于低气压组，且高气压组高于中气压组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。提示人工气腹导致酸性物质堆积，神经细胞损伤，NSE、S100β水平升高，S100β可从损伤部位进入脑脊液，进而融入血液，因此手术时两指标均出现一定程度的升高[20-21]。提示低气压时减少CO2的刺激，减少酸性物质堆积，可以有效降低术中血清NSE、S100β水平，从而降低POCD的发生风险[22-23]。

本研究结果显示，三组不同时间点MMSE评分比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。三组手术后6、24 h的MMSE评分虽然低于术前1 d，但均不存在认知功能损伤和不全，可能是因为没有替换检测版本，对于轻度的认知功能下降无法分辨，且由于该研究样本有限，随访时间较短，导致缺乏多中心研究以及更为精确的神经学测试[24-15]。

综上所述，不同CO2气腹压力的腹腔镜全麻手术对老年患者的术后早期认知功能无明显影响，且低气压（6～8 mmHg）气腹更有利于降低POCD的发生风险。

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（收稿日期：2020-04-15）