全程管理角度看进展期胃癌围手术期治疗的布局分析

邢小玲

[摘要] 随着社会的进步，人们的饮食习惯和生活作息变得不规律，导致了癌症患者的逐年增加，其中胃癌的发病率有更为突出的上升趋势。胃部器官在人身体内部，由于多数人有浅表性胃炎等疾病，忽视了胃部疼痛的检查，所以大部分人在发现胃癌时就已经是进展期胃癌。医疗水平的提高，手术对于胃癌能起到高效的治疗作用，其主要方式包括：放疗、化疗、免疫治疗及分子靶向治疗等多学科结合式治疗方法。胃癌的治疗首要目标是延长患者的生存期限，从全程管理角度对于该目标进行科学分析，探究和调整进展期胃癌的围手术期治疗的布局，及对胃癌的治疗战略、方式、技巧和机遇等。

[关键词] 全程管理;进展期;胃癌;围手术期;布局

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）05（c）-0023-03

Analysis of the Layout of Perioperative Treatment of Advanced Gastric Cancer from the Perspective of Global Management

XING Xiao-ling

Zhangjiajie People's Hospital， Zhangjiajie， Hunan Province， 427000 China

[Abstract] With the progress of society， people's eating habits and daily routines have become irregular， leading to a year-on-year increase in cancer patients， and the incidence of gastric cancer has a more prominent upward trend. The stomach organs are inside the human body. Because most people have superficial gastritis and other diseases， and the examination of gastric pain is ignored， most people have advanced gastric cancer when they find it. With the improvement of medical standards， surgery can play an effective role in the treatment of gastric cancer. The main methods include radiotherapy， chemotherapy， immunotherapy and molecular targeted therapy. The primary goal of gastric cancer treatment is to prolong the patient's life span， to scientifically analyze this goal from the perspective of overall management， to explore and adjust the layout of perioperative treatment of advanced gastric cancer， and to treat strategies， methods， techniques and opportunities for gastric cancer.

[Key words] Full management; Advanced stage; Gastric cancer; Perioperative period; Layout

隨着全球胃癌患者的增多，胃癌呈现出发病率高、病死率高、预后较差等特点。我国饮食多以辛辣多盐刺激性食物为主，对于胃炎等发病概率极高[1]。患者通常没有做到及时的身体检查，对于疼痛进行药物治疗的掩盖，没有第一时间发现胃癌的产生，我国的癌症早期筛查并未大面积普及，所以我国胃癌患者逐年增加，且占据了较高的癌症比例。患者确诊胃癌时通常较晚，也就是胃癌的进展期，这个时候接受手术治疗效果较差、接受治疗后患者癌症的再次复发率较高。所以应对进展期癌症患者的围手术期治疗进行全程管理，运用综合治疗手段进行胃癌的治疗，进而提升患者的生存期限，加强患者的生活品质。胃癌的围手术期治疗方法深受患者瞩目，但是也有对应标准的缺乏，该文通过全程管理角度对进展期胃癌围手术期治疗的布局进行分析与探讨，现报道如下。

1  胃癌的简介与病因

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。好发年龄50岁以上，男女发病率之比2：1。晚期胃癌不仅会造成消化系统损害，而且可能发生转移，影响肝肾及呼吸功能，严重者出现恶病质，最终危及生命。患者早期胃癌多数无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，难以引起足够的重视。随着肿瘤的生长，影响胃功能时才出现较为明显的症状，但均缺乏特异性。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力[2]。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难;幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现。胃癌晚期有呕血、黑便等消化道出血症状;如肿瘤侵犯胰腺被膜，可出现向腰背部放射的持续性疼痛;如肿瘤溃疡穿孔则可引起剧烈疼痛甚至腹膜刺激征象;肿瘤出现肝门淋巴结转移或压迫胆总管时，可出现黄疸;远处淋巴结转移时，可在左锁骨上触及肿大的淋巴结。

胃癌患病原因主要与以下几种因素有关：①地域环境及饮食生活因素，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用熏烤、盐腌食品的人群中胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关;吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。②幽门螺杆菌感染，我国胃癌高发区成人幽门螺杆菌感染率在60%以上。幽门螺杆菌感染可引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌;幽门螺杆菌的毒性产物也可能具有促癌作用，胃癌患者中抗毒性产物抗体检出率较一般人群明显为高。③癌前病变，包括癌前疾病和癌前病变。前者指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的风险，主要有慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡和残胃炎等;后者指较易转化为癌组织的病理学变化，主要有肠上皮化生和不典型增生。④遗传和基因，胃癌发病有明显的家族聚集倾向，发病率是正常人群的2～3倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是多种多样的。

2  对胃癌精准分期的挑战与方法

患者术前的检查及病情的精准判断尤为重要，主治医生应当对患者的个体化特点进行病情的变化判断。目前对于胃癌的检查有X线钡餐检查、纤维胃镜检查、腹部B超、肿瘤标记物、血常规检查、便常规检查、胃液分析等几种方式，其中纤维胃镜检查是诊断胃癌的最有效方法。对于胃癌的分期标准主要有四个国际的协会制定的胃癌分期系统。医生应当根据相应的对照标准，进行胃癌的精准分期。这也是对化疗适应证及治疗疗效的预先判断，但依然存在着巨大的挑战。当前对于胃癌的检查分期手段主要有MRI、CTC、EUS、PET-CT、CT及腹腔镜等[3]。对于癌症检查的精准度各有不同，为了提高精准性，建议使用MRI或CT进行初步检查，如有更精确需求可增加PET-CT检查，但其费用较高，部分医院需要预约排队等候时间较长，所以并非首选推荐，也可以用CTC等进行常规检查的协助补充。因此从全程管理角度在临床胃癌治疗前检查时，应当综合使用多种检查设备，进行癌症分期的精准判断。并根据不同的胃癌腹膜转移方式进行探讨，确定胃癌的转移归类及影响，并及时对胃周围淋巴系统进行检查，排除对胃癌检查的局限性[4]。全程管理角度统筹治疗布局，利用多种检验方式进行患者癌症定位及合理判断，从而为治疗方案的制定和治疗效果的预判打好基础。

3  协助治疗与转换治疗模式择取的科学性及方法

对于进展期的胃癌患者治疗来讲，对于治疗方案的选择首先应从协助治疗与转换治療入手。协助治疗的患者为可以接受手术切除肿瘤的患者，并且可以接受术前通过整体的治疗，达到最好的降级、降期、减少风险的治疗目标[5]。对患者给予药物治疗，密切关注患者的病死率，把握用药治疗的安全性。转换治疗是通过对患者进行一定的治疗后，使患者肿瘤达到切除标准，可以进行进一步的手术治疗，这也要求医生对患者的癌症晚期无远处转移进行明确。进行转换治疗的患者首先要充分考虑其身体体力状况、癌症没有出现多发转移迹象、腹腔冲洗液游离癌细胞呈阴性等条件，并接受药物等治疗方案，通过对胃部肿瘤的扩散控制等，进行下一步的治疗流程。通常最多择取的科学治疗方式为化疗，但化疗仍对患者有一定不良反应，容易引发患者血管炎，造成身体水肿，也无法降低术后的并发症发生概率。所以对于胃癌的治疗首先应从全程管理角度对患者进行协助治疗或转换治疗模式，将患者术前肿瘤检查指标降到最低，在此基础之上，考虑化疗与靶向治疗相互配合或原发灶与转移灶切除等治疗方案相互配合[6]。这也要求了医生在制定手术方案时，应充分考虑患者的个体情况，进行具体的病情分析，选择科学的治疗方法相配合，降低患者在治疗过程中的并发症发生概率，增加治疗的安全性。

4  术后的统筹治疗及评估疗效

胃癌的术后治疗结果有以下3种：①根治性手术治疗方法即可对胃癌达到治愈效果;②通过化疗的协助治疗达到胃癌的治愈效果;③即使接受了治疗，短暂达到了治疗效果，但也极可能复发。所以对于胃癌的治疗应从全程管理角度区分患者的不同病情状况进行合理筛选。对于可以通过治疗获得痊愈的患者应对其进行及时有效的制定方案并治疗，对于可能复发的患者应增加多样治疗方案，进行个体针对性制定治疗方案，通过治疗方法协作达到患者期望的最佳治疗效果。

对于疗效的评估应当建立准确的判断标准。常用CR、PR、SD及PD作为评价标准的四个等级[7]。对比患者化疗前后肿瘤的变化情况，通过PET-CT等检查设备对肿瘤细胞的残留等进行再次检查，对肿瘤在2～3疗程的化疗过程中的检查要有十分严谨的态度，避免肿瘤分期的不足或过度。

5  结语

患者可采用中药治疗、手术、放疗、化疗、靶向治疗、支持治疗等方式治疗胃癌，改善症状，延长生存期。从原来的简单以技术性切除肿瘤为主要途径，到依托科学手段，结合生物学应用，达到更好的根治效果。但是对于技术和理论实践的革新仍存在着诸多问题。所以通过全程管理角度进行分析，制定出更具科学性、指向性的治疗方法布局，完善治疗的战略方式，提高治疗的技巧，抓住治疗时机，为患者提供指向性治疗，并且对疗效评价制定统一标准。通过筛选，对医师指导合理用药、对疗效进行科学预测、对术后治疗方案进行超前判断等。早期胃癌经治疗后预后较好，但对于晚期胃癌患者，治疗过程中在缩小肿瘤大小、肿瘤降期、控制肿瘤局部生长等基础上，尽可能以延长进展期胃癌围手术期治疗的患者生存期为首要目的。

综上所述，进展期胃癌围手术期治疗的布局应当以全程管理角度进行分析，根据患者的自身身体状况及病情的差异情况具体分析，得出最适合患者达到治愈效果的治疗方法。对患者进行检查手段的相互配合，治疗方法的综合运用，对晚期胃癌患者的护理要旨在减轻患者痛苦，改善生活质量，延长生存期。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。真正做到全程管理，从而提高胃癌患者的用药及手术治疗疗效，延长患者的生存期。

[参考文献]

[1]  张艳玲，吕慧芳，韩黎丽，等.多西他赛联合奥沙利铂及替吉奥行进展期胃癌新辅助化疗临床观察[J].肿瘤基础与临床，2013，26（2）：104-106.

[2]  黄浒平，耿辉，须新涛，等.全胃切除术与近端胃切除术对进展期近端胃癌患者预后的作用[J].中国继续医学教育，2017， 9（19）：131-132.

[3]  韩文健，肖龙敏，吴洪.开腹与腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的效果及预后对比[J].癌症进展，2019，17（14）：1675-1678.

[4]  郭德洋，赵晓许，黄元哲，等.腹腔镜胃近端切除术与全切除术治疗早期胃癌对照研究[J].临床心身疾病杂志，2018，24（3）：37-40.

[5]  林琳，许庆文，徐飞鹏，等.腹腔镜与开腹全胃切除术联合D2淋巴结清扫在中上部进展期胃癌中的分子学疗效及预后分析[J].癌症进展，2018，16（1）：77-83，91.

[6]  陈月年，白继华.新辅助化疗联合腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌效果观察[J].中国乡村医药，2017，24（2）：28-29.

[7]  韩荣斌，张云锋.新辅助化疗联合腹腔镜远端胃癌根治术治疗进展期胃癌疗效及安全性分析[J].现代消化及介入诊疗，2017，22（2）：245-247.

（收稿日期：2020-02-21）