经导管主动脉瓣置入术治疗单纯性四叶式主动脉瓣重度反流1 例

刘伟丽 张岩 江磊 王吴刚 徐美玲 谭好飞 綦俊辉 李燕超 管春阳 李大成

作者单位：266003 山东青岛，青岛大学附属医院介入手术室（刘伟丽、张岩、徐美玲、谭好飞、綦俊辉、管春阳），心血管外科（江磊），心脏超声科（王吴刚），手术室（李燕超），PET-CT（李大成）

1 临床资料

患者 男，73岁。因“发作性胸痛20年，进行性加重1周”，于2019年10月10日在青岛大学附属医院就诊。现病史：患者近20年反复出现无明显诱因胸痛，夜间平卧入睡无憋醒，2016年6月于本院心内科给予前降支置入支架一枚，病情仍未缓解。既往病史：高血压病史20年；冠心病史6年，4年前行冠状动脉左前降支近端支架置入术。入院查体：主动脉听诊区可闻及舒张期杂音，P2稍亢，伴分裂，股动脉枪击音（-）。超声心动图示：左心室扩大，左心室舒张末期内径6.2 cm，左心室射血分数38%，左心室壁节段性运动异常；主动脉瓣四叶式畸形，主动脉瓣重度反流（图1～2）。冠状动脉造影示：左前降支支架通畅（图3）。胸腹部增强CT结果及相关测量数据显示：瓣环为椭圆形，周长67 mm，平均内径21.3 mm，瓣膜见点状钙化；四叶式法氏窦（图4）周长124.2 mm，直径分别为34.5 mm、31.0 mm、32.5 mm、30.7 mm，左冠状动脉高度20.4 mm，右冠状动脉高度13.2 mm，胸腹主动脉未见明显异常，双侧股动脉最小直径≥7.6 mm。该患者心功能不全（美国纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级），纠正后反复再发，伴夜间阵发性呼吸困难。美国心胸外科学会评分系统示手术的病死率为9.32%，外科手术风险极高危，且四叶式主动脉瓣（quadricuspid aortic valve，QAV）罕见。经青岛大学附属医院心脏瓣膜团队评估，决定选择经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic vale implantation，TAVI）进行瓣膜置入。

手术获得青岛大学附属医院医务处批准。患者及家属签署知情同意书。于2019年10月22日行TAVI。患者平卧，全身麻醉后，首先经左侧股静脉植入临时起搏导线至右心室。经右侧股动脉鞘导入猪尾导管至冠状窦底造影，见主动脉瓣重度反流（图5）。将26# VenusA-Valve瓣膜（中国启明公司）配于19 F输送鞘中备用。将数字减影血管造影机架调整到CT预估的工作角度，将人工瓣膜送至瓣环处，反复多次冠状窦底造影确定释放位置，瓣膜释放到1/3时，将临时起搏器调整到140次/分进行快速起搏；当瓣膜释放到1/2时，置入的人工瓣膜向上移位，跳脱出主动脉瓣。根据术前预估方案，术者迅速回撤人工瓣膜，在胸降主动脉位置将人工瓣膜回拉入19 F输送鞘中，经右股动脉撤出体外，第一次瓣膜释放失败。团队再次核实数据、确认方案后，决定再次置入26# VenusA-Valve瓣膜，在140次/分快速起搏下，快速稳定释放瓣膜。造影见主动脉瓣无瓣中、瓣周漏及反流（图6）。经食管超声心动图示：轻度瓣周漏，人工瓣工作正常（图7～8）。血压由术前的106/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）提高到132/67 mmHg。遂拔出鞘管，双侧股动脉以缝合器缝合，左侧股静脉保留临时起搏器。术后第3天撤离临时起搏器。术后1周复查超声心动图，与术后即刻超声心动图表现相同，手术成功。

2 讨论

Q AV 疾病是一种罕见的先天性心脏缺陷，其发生率＜0.05%［1］。QAV主要的血流动力学改变是主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR），发生率可达50%～75%［2-3］。TAVI在临床上主要用于治疗主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）。目前已有报道，TAVI在单纯性AR、瓣叶畸形和瓣中瓣技术中得到初步应用［4］。青岛大学附属医院前期已完成的40例经股动脉入径行TAVI中，包括6例单纯性AR患者（三叶瓣5例、四叶瓣1例）、2例瓣中瓣置入，手术均获得成功。本例为罕见的QAV患者，手术难度较高。国外已报道数例以TAVI治疗QAV-AR的案例［5-6］，国内鲜见相关报道。

本例患者为老年男性，曾接受过冠状动脉支架置入术，左心室功能不全，存在严重的AR。而AR合并冠状动脉疾病或更严重的左心室功能不全者外科围术期手术风险极高。该患者临床症状较重，且排斥开胸手术。根据2015年《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》［7］综合评估认为，TAVI是干预的最佳选择。术前的影像学评估是保证TAVI顺利完成和避免严重并发症的关键。增强CT是测量主动脉根部数据的金标准［8］。此例QAV可见左、右和冠状窦为三个等大的瓣叶，位于冠状窦和左冠状窦之间的是一个较小瓣叶的副窦，副窦窦底高度高于左、右和无冠窦窦底，术前增强CT按照左、右、无冠窦窦底同一平面对瓣环进行评估，仅左冠窦瓣叶一点状钙化，增加了TAVI的难度［1］。

图1 术前经食管超声心动图主动脉瓣短轴切面（四叶式主动脉瓣）

图2 术前经食管超声心动图左心室长轴切面（舒张期主动脉瓣大量反流）

图3 冠状动脉造影示支架通畅（左前降支近端支架）

图4 术前CT 示横断面法氏窦（四叶式主动脉瓣）

图5 瓣膜置入前主动脉根部造影（大量对比剂反流回左心室）

图6 瓣膜置入后主动脉根部造影（未见对比剂反流）

图7 TAVI 术后TEE 主动脉瓣短轴切面（舒张期未见瓣周及瓣环内反流）

图8 TAVI 术后TEE 左心室长轴切面（舒张期未见瓣周及瓣环内反流）

AS患者钙化的瓣叶可以与人工瓣膜牢固结合，血流动力学对输送装置及人工瓣膜的影响较小，置入的成功率较高。而单纯性AR患者瓣叶钙化少，人工瓣膜置入时缺少定位标记及锚定点，易导致人工瓣膜置入位置下冲或往上跳脱，瓣周漏、瓣中瓣置入的概率增高，并容易导致冠状动脉开口阻塞，进一步引起心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。本例患者术中出现了人工瓣膜向上跳脱，术者及时回撤至输送鞘内，更换人工瓣膜，重新置入成功。术后造影及超声心动图均未发现瓣中及瓣周漏。单纯四叶瓣畸形的AR患者，在CT血管成像上寻找置入瓣膜的位置和角度是难点。本例第一次瓣膜定位，瓣膜前1/2释放均在理想范围，但该患者瓣膜光滑，稳定性不够，导致瓣膜向上跳脱。更换瓣膜，再次释放时，术者及时调整瓣膜释放力度，瓣膜释放到1/3时，在140次/分快速起搏下快速稳定释放完后2/3，释放位置标准。

本例手术的成功，提示了TAVI对QAV严重反流病例具有可行性，并且术前详细、综合的超声心动图、CT心脏增强成像、冠状动脉造影评估对手术实施具有重要指导作用。